腎囊腫切除術
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腹腔鏡技術在我國於1992年開始被應用在泌尿外科,由於其獨特的優勢,越來越多應用於臨床而被廣大患者接受.目前該技術日益廣泛和成熟,單純性腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術.
手術方法
全部採用氣管內插管全麻,健側臥位,製備人工後腹腔方法:於12肋緣下腋後線交叉點切開2.5cm長小切口,血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜,手指伸入鈍性初步擴張,插入自製水囊導管,由雙層橡皮指套和F14號導尿管製成,注水300～500ml,維持5min,再次伸入指頭盡量向前推開腹膜返折,形成一人工腹膜後間隙.該切口作為第一孔,再於肋弓下腋前線交叉點和腋中線髂脊上方2cm處各取一Trocar穿刺孔,根據Trocar直徑相應切開0.5cm～2cm切口,在手指引導下插入Trocar,觀察鏡置於腋中線切口.積水巨大者先經皮細針穿刺抽掉大部分液體,而省去自製水囊擴張後腹腔這一步驟.充入CO2氣體至15mmHg.進入後腹腔後,以腰大肌作為解剖參照標準,用電鉤或超聲刀切開腎周筋膜,分離腎周脂肪,到達腎表面,沿著腎表面逐步分離腎臟的各個面,最後匯合到腎蒂部.因腎積水使腎臟體積增大,佔用空間多,在分離出部分腎表面後,選擇較薄的腎皮質處刺破放水吸干,不僅增加了操作空間,操作鉗直接夾提鄒縮的腎皮質更便於手術操作.在腎下極和腰大肌之間找到輸尿管,向遠端分離,如果輸尿管結石位於中上段,則游離到結石下方離斷,離斷處遠端上二道鈦夾,近端一道.腎蒂血管充分游離後,動靜脈分開處理,近,遠心端各上三道和一道鈦夾後離斷,或者動靜脈一併由直線切割器(Endo-Gia)處理.最後腎臟標本從腋後線的小切口取出.
資料
1991年Clayman［1］報告了世界首例腹腔鏡腎切除術,那彥群［2］於1993年發表了國內首例報告,此後,腹腔鏡手術在泌尿外科的應用日趨廣泛,技術日趨成熟.目前公認腎囊腫切除術,腎上腺腫瘤切除術已經可完全代替開放性手術,成為手術的"金標準"［3］,隨著腹腔鏡技術的進一步成熟和設備的不斷改進,其適應證將更加擴大,將有更多的術式取代開放性手術成為"金標準",現在單純性腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術.
腎,腎上腺和輸尿管等器官位於腹膜後,泌尿外科醫生在平常的開放手術中習慣於經腹膜後途徑手術,並非常熟悉該徑路的解剖,因此通過腹膜後徑路的腹腔鏡手術(即後腹腔鏡手術)應更加適合,同時經腹腔途徑有致腸損傷,腸麻痹和腹膜炎的風險,並且腹腔內手術,外傷,感染等病史限制了腹腔鏡的應用.1992年Gaur［4］使用自製氣囊首次完成後腹腔鏡腎切除,此後,後腹腔鏡術蓬勃發展,深受泌尿外科醫生的喜愛.它突出的優點是入路直接,不干擾腹腔臟器,沒有污染腹腔的危險,減少了胃腸反應及術後腹腔感染和粘連的機會.那彥群等［5］還認為經腹膜後途徑CO2吸收量較少,動脈血氧分壓,CO2分壓改變較腹腔途徑小,更適合伴有呼吸循環系統疾病患者.對於巨大積水的腎切除,後腹腔鏡術尤其適合,因為大面積的分離,積水的吸除都在腹膜外進行,從而避免了積水污染腹腔和過多的分離腹腔組織臟器,手術標本可以從製備人工後腹腔時相對較大的切口取出,使得這個切口"大"有所值,如果經腹腔途徑雖然切口都很小,但術後取標本時也得延長切口.
建立有效的後腹膜空間是後腹腔鏡術成功的關鍵［6］ ,首先要擴張後腹膜間隙,手術過程中要避免腹膜的破裂.但巨大積水腎切除時,反不需要預先擴張後腹膜間隙,本組一例擴張時壓破了菲薄的腎皮質,導致整個後腹膜腔水汪汪一片,影響了繼後的操作.先經皮細針穿刺抽掉大部分液體,則自然騰出了空間.一旦腹膜破裂,並非都需要轉開放,可根據疾病性質,手術時間長短和操作簡易程度,病人當時狀態以及術者操作技術的熟練程度而定.李炯明［7］報告6例腹膜損傷未作特殊處理而完成手術.本組1例腹膜損傷,當時患者一般情況良好,腎臟已大部游離,積水已吸除,索性適當擴大腹膜裂口,使腹腔與腹膜後腔壓力平衡,腹膜後腔保持足夠的空間而順利完成了手術.此外,筆者還有以下體會:①在分離出部分腎表面後,選擇較薄的腎皮質處刺破放水吸干,不僅增加了操作空間,操作鉗直接夾提鄒縮的腎皮質更便於手術操作.②如輸尿管結石位於中上段,可游離到結石下方離斷,結石位置過低,則不必勉強,可曠置處理.③腎蒂動靜脈一併由直線切割器(Endo-Gia)處理,快捷,安全,雖價格貴,但省卻了解剖游離腎蒂血管風險,本組一例中轉開放手術者即是在此步驟損傷腎蒂血管分枝,出血視野不清,鏡下止血不成功而失敗④,因腎皮質菲薄,標本呈皮囊狀,可直接從腋後線的小切口一段段抽出,如組織較多卡住時,可以通過旋轉,拽拉出來,或直視下剪成細條狀取出,無須擴大切口.
本組一例9歲患兒,為先天性腎盂輸尿管交界處狹窄所致重度腎積水,術前腎臟切,保未定,後腹腔鏡下腎臟,輸尿管上段游離後提出切口外進一步仔細檢查,確定無保留價值後直視下常規處理腎蒂和輸尿管.提示是否小兒患者腎蒂松,長,是否可以利用這種方法進行一些非破壞性的手術,如腎盂成形術等,有待於進一步嘗試和探索.
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