病理學/Alzheimer病

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Alzheimer病又稱初老期痴呆,是以進行性痴呆為主要臨床表現大腦變性疾病,起病多在50歲以後。隨著人類壽命的延長,本病的發病率呈增高趨勢。按照美國的診斷標準,上海60歲以上人群發病率為3.46%。65歲以上人群為4.61%。臨床表現為進行性精神狀態衰變,包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發生意識模糊等。患者通常在發病後5~6年內死於繼發感染全身衰竭

病理變化】

肉眼觀,腦萎縮明顯,腦回窄、腦溝寬,病變以額葉頂葉顳葉最顯著(圖16-32),腦切面可見代償腦室擴張

初老期痴呆的腦 A


初老期痴呆的腦 B


圖16-32 初老期痴呆的腦

示腦明顯萎縮(A),與正常腦(B)的對比

鏡下,本病最主要的組織病變有:老年斑,神經原纖維纏結,顆粒空泡變性,Hirano小體等。

(1)老年斑:為細胞外結構,直徑為20~150μm,最多見於內嗅區皮質海馬CA-1區,其次為額葉和頂葉皮質。銀染色顯示,斑塊中心為一均勻的嗜銀團,剛果紅染色呈陽性反應,提示其中含澱粉樣蛋白,其中含該蛋白前體β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周圍有空暈環繞,外圍有不規則嗜銀顆粒或絲狀物質。電鏡下可見該斑塊主要由多個異常擴張變性之軸索突觸終末構成(圖16-33)。

老年斑


圖16-33 老年斑

左側為典型的老年斑。中心為嗜銀團,圍以空暈,外圍為嗜銀性細顆粒及細絲,周圍見星形膠質細胞。右側見一正在形成的老年斑

(2)神經原纖維纏結:神經原纖維增粗扭曲形成纏結,在HE染色中往往較模糊,呈淡藍色,而銀染色最為清楚。電鏡下證實其為雙螺旋纏繞的細絲構成,多見於較大的神經元,尤以海馬、杏仁核、顳葉內側,額葉皮質的錐體細胞最為多見。此外,前腦底Meynert基底核藍斑中也可見到。這一變化是神經元趨向死亡的標誌(圖16-34)。

神經原纖維纏結


圖16-34 神經原纖維纏結

腦皮質錐體細胞神經原纖維纏結增粗呈焰狀(Bielschowsky銀染色)

(3)顆粒空泡變性:表現為神經細胞胞漿中出現小空泡,內含嗜銀顆粒,多見於海馬Sommer區的錐體細胞。

(4)Hirano小體:為神經細胞樹突近端棒形嗜酸性包含體生化分析證實大多為肌動蛋白,多見於海馬錐體細胞。

上述變化均非特異性,可見於無特殊病變之老齡腦,僅當其數目多並具特定的分布部位時才能作為Alzheimer病的診斷依據。

【病因和發病機制】

病因和發病機制不明。對於本病究竟是一獨立的疾病,還是一種加速的老化尚有不少爭議。本病的發病可能與下列因素有關:①受教育程度:上海的人群調查資料以及隨後世界大多數地區的調查資料證實,本病的發病率與受教育程度有關。文盲及初小文化人群中發病率最高,受到高中以上教育人群中發病率較低。病理研究表明,大腦皮質突觸的喪失先於神經元的喪失,突觸喪失的程度和痴呆的相關性較老年斑、神經原纖維纏結與痴呆的相關性更加明顯。人的不斷學習可促進突觸的改建,防止突觸的丟失。②遺傳因素:對初老期痴呆病中具有家屬遺傳史的病人(遺傳性Alzheimer病僅為本病一個少見類型)的研究表明,其控制基因在第21對染色體上,具有多個位點,某些位點與先天愚型(Down症)位點甚接近,因此後者的Alzheimer病的發病率較高。③神經細胞的代謝改變:老年斑中的澱粉樣蛋白的前體β/A-4蛋白是正常神經元膜上的一個跨膜蛋白,何以在本病中會發生不溶性沉澱的原因尚待探討。纏結的神經原纖維中神經微絲,τ蛋白等細胞骨架蛋白呈現過度的磷酸化。某些患者病腦中鋁的含量可高於正常。④繼發性遞質改變:其中最主要的改變是乙醯膽鹼的減少。由於Meynert基底核神經元的大量缺失致其投射到新皮質、海馬、杏仁核等區域的乙醯膽鹼能纖維減少。綜上所述,目前已發現了本病的形態、生化、遺傳等各方面的異常改變,但病因和發病機制尚有待闡明。

病理診斷

由於Alzheimer病的病理變化均為非特異性,故必須根據老年斑和神經原纖維纏結的數目及部位,結合患者的年齡和臨床表現才能作出判斷。參考Khachaturian執筆的美國約定診斷標準(表16-4),併除外其它引起痴呆的原因,如血管源性痴呆以及其它變性疾病等,方可作出診斷。

表16-4 美國診斷Alzheimer病的標準

患者年齡 老年斑數(×200,/mm2) 神經原纖維纏結(×200,/mm2)
<50歲 >2~5 >2~5
≤60 >8 >2~5
≤75 >10 >2~5
>75 >15 有或無
32 變性疾病 | 慢性進行性舞蹈病 32
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