慢性硬腦膜外血腫
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【概述】
慢性硬膜外血腫較少見，系指傷後2～3周以上者，占硬膜外血腫的3.5％～3.9％。自從CT應用以來發生率有所上升，有人發現竟佔1/3以上（Burres 1979），其實這中間可能有部分屬亞急性硬膜外血腫，甚至是遲發性血腫，況且診斷慢性硬膜外血腫的時間標準，也不象慢性硬膜下血腫那樣明確。一般認為傷後13天以上，血腫即開始有鈣化現象可作為慢性血腫的診斷依據。
【診斷】
慢性硬膜外血腫的診斷有賴影像學檢查。絕大多數病人均有顱骨骨折，而且骨折往往穿越硬膜血管壓跡或靜脈竇。CT掃描的典型表現，是位於腦表面的梭形高密度影，周界光滑，邊緣可被增強，偶見鈣化。MRI於T1和T2加權圖像上均呈邊界銳利的梭形高信號區。
遲發性硬膜外血腫：遲發性血腫的意義是影像學檢查的概念，即首次CT掃描時沒有明顯影像異常而是在相隔幾小時甚至十多天之後再次複查時，才發現的血腫，故謂之遲發，並不是指血腫的期齡或病程的急緩。遲發性硬膜外血腫占整個硬膜外血腫的5%～22%，男性青年較多。其發病機理，可能是由於病人頭部外傷時存在硬腦膜的出血源，便因傷後腦組織水腫、其他先此形成的血腫及某些引起顱內壓增高的因素，形成了填塞效應而對出血源有壓迫作用。但繼後若採用過度換氣、強力脫水、腦脊液漏、清除顱內血腫及手術減壓等措施，或因全身性低血壓的影響使顱內高壓迅速降低，突然失去了堵塞效應，故而造成硬腦膜自顱骨剝離，遂引起遲發性硬膜外血腫。臨床上，這類病人常有病情突然惡化或首次CT為陰性而病情卻無好轉時應立即複查CT，明確診斷。一旦診斷確立，應儘早手術清除。遲發性硬膜外血腫與慢性硬膜外血腫相比，預後明顯較差。
【治療措施】
對已有明顯病情惡化的病人，應及時施行手術治療。除少數血腫發生液化，而包膜尚未鈣化者，可行鑽孔沖洗引流之外，其餘大多數病人都須行骨瓣開顱清除血腫。一則暴露充分，二則不殘留顱骨缺損。同時對術中查尋出血點和施行止血操作均較方便。此類病人如果處理得當，不伴發嚴重併發症，預後均較好。對個別神志清楚、症状輕微、沒有明顯腦功能損害的病人，亦有人採用非手術治療，在CT監護下任其自行吸收或機化。
【病因學】
慢性硬膜外血腫的致傷因素與急性者並無特殊之處，其不同者乃是病人傷後能較長時間地耐受血腫，且臨床症状表現十分遲緩。這可能與血腫的大小、形成速度、所在部位和病人顱腔容積的代償能力有關。故有出血源於靜脈的說法，雖然靜脈壓力較低不易剝離硬腦膜，但若受傷的瞬間硬膜與顱骨已被分離；或因伴發腦脊液漏致使 顱壓偏低時，均有造成慢性血腫的機理。此外，亦有人認為是因外傷後引起的腦膜中動脈假性動脈瘤破裂所致（Mercado 1978）。慢性硬膜外血腫的轉歸與硬膜下血腫不同，早期呈血凝塊狀，後期在局部硬膜上形成一層肉芽組織並能由CT所顯示。僅有少數慢性血腫形成包膜及中心液化，但為時較久，約需5周左右。
【臨床表現】
本病以青年男性為多，可能是因為硬腦膜在顱骨上的附著沒有婦女、兒童及老人緊密，而易於剝離之故。好發部位與急性硬膜外血腫正好相悖，即位於額、頂、枕等處為多，而顳部較少，究其原因，多系顳部血腫易致腦疝，故而病程發展較速。臨床特點主要是頭疼、嘔吐及視乳頭水腫。病人可以較長時間處於慢性顱內高壓狀態，如果不認真檢查，往往誤診為腦外傷後症候群，直到因顱內高壓引起神經系統性體征，如意識障礙、偏癱、瞳孔異常或眼部體征時，始引起重視。
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