婦產科學/第三產程的臨床經過及處理

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(一)臨床表現

胎兒娩出後,子宮腔容積突然明顯縮小,胎盤不能相應縮小而與子宮壁發生錯位、剝離。剝離面出血,形成胎盤後血腫。由於子宮繼續收縮,增加剝離面積,致使胎盤完全剝離而排出(圖80)。

胎盤娩出過程


圖80 胎盤娩出過程

(二)胎盤剝離徵象

1.子宮收縮、變硬、宮體變窄變長,因剝離的胎盤被擠入產道下段所致宮底上升;

2.少量血液陰道內流出。

3.露於陰道外的臍帶向外脫出。

4.按壓宮底可見臍帶向外伸延,進一步按壓可逼出胎盤。

(三)處理

1.協助娩出胎盤 正確處理胎盤娩出,可以減少產後出血的發生率。按產者切忌在胎盤尚未完全剝離之前,用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶,以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶,甚至造成子宮內翻

當確定胎盤已完全剝離時,子宮縮時將左手握住子宮底,拇指放於子宮前壁,其餘四指放於子宮後壁按壓子宮底部,同時右手輕拉臍帶,協助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時,接產者用雙手捧住胎盤,向一個方向旋轉並緩慢向外牽拉,協助胎膜完整剝離排出(圖81~82)。若在胎膜排出過程中,發現胎膜部分斷裂,可用血管鉗夾住斷端,再繼續向原方向旋轉,直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出後,按摩子宮刺激其收縮,減少出血。如宮縮不佳,可注射宮縮劑。測量出血量。

一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤


圖81 一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤

向一個方向旋轉胎盤,使胎膜完整剝離娩


圖82 向一個方向旋轉胎盤,使胎膜完整剝離娩

2.檢查胎盤胎膜 將胎盤輔平,母體面向上,注意各葉能否對合,有無缺損。然後將胎膜提起,檢查是否完整,同時注意有無異常血管通過胎膜,如有血管斷端者,說明可能有「副胎盤」殘留在宮內(圖83)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留,須在嚴密消毒下,徒手或用器械進入宮腔取出,以防產後出血或感染。如有小部分胎膜殘留,可於產後使用宮縮劑促其自然排出。

胎盤及副胎盤


圖83 胎盤及副胎盤

Ⅲ度會陰撕裂


圖84 Ⅲ度會陰撕裂

3.會陰裂傷的處理 會陰裂傷易發生於急產或手術助產。產後應檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷,如有裂傷,應立即縫合。會陰裂傷按程度分三度:

Ⅰ度 粘膜及皮膚裂傷

Ⅱ度 肌肉層裂傷

Ⅲ度 肛門括約肌斷裂,甚至涉及直腸前壁(圖84)。

Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開後的縫合。對裂傷應查清範圍及周圍組織的關係,按解剖關係縫合。

Ⅲ度會陰裂傷的處理:

先用00號鉻制腸線縫合直腸壁(不穿透粘膜),然後找出回縮的肛門括約肌斷端,用1號腸線間斷縫合2~3針,或作「8」字縫合,繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體,最後用絲線縫皮(圖84)。術後服新

Ⅲ度會陰撕裂修復


圖85 Ⅲ度會陰撕裂修復

黴素等預防傷口感染。給無渣半流食3~4日,鴉片酊0.5~1.0ml,每日~3次,連服4~5日,第四天起,每晚服液體石臘10~15ml,以潤滑腸道,使排軟便。一周內欲大便者,應先從肛門注入甘油植物油30ml,以助排便,第5~6天拆除皮膚縫線。

4.產後觀察 產後應密切觀察子宮收縮及出血情況,如無異常,2小時後可送回病室。產後24小時應隨時注意異常情況(主要是出血)的出現。

32 第二產程的臨床經過及處理 | 家庭接生及緊急情況處置 32
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