醫學影像學/肝的X線診斷

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(一)X線檢查方法與正常表現 肝區平片和透視只能大致了解肝的大小、輪廓和密度,並顯示鈣斑。診斷價值有限。

選擇動脈造影:對診斷肝內佔位性病變特別是肝癌有較大價值。原發性或轉移性肝癌及肝血管瘤,主要由肝動脈供血,肝動脈造影可顯示腫瘤血管結構,從而作出定位和定性診斷。

通常採用經皮股動脈穿刺插管造影法。將導管插入腹腔動脈。快速射造影劑並作系列攝影,稱為選擇性腹腔動脈造影。常用76%泛影葡胺60ml。右觀察肝的動脈期、毛細血管期和實質期。由於脾動脈同時顯影,故可觀察脾的情況,而且還可使脾、門靜脈顯影,稱為間接性脾門靜脈造影(indirect splenoportography)。如將導管送入肝動脈,雖用較少的造影劑,肝血管顯影也好,且避免其他管幹擾,稱為超選擇性肝動脈造影。

肝動脈造影能顯示肝內動脈分支。正常動脈邊緣整齊,走行自然,並有一定規律,管徑由粗變細。毛細血管期顯示多數細小毛細小血管,實質期使肝密度普遍均勻增高。

(二)肝疾病X線表現與診斷 僅敘述肝腫瘤肝膿腫

1.肝腫瘤 肝良性腫瘤種類很多如,如血管瘤錯構瘤等。腫瘤多較小且有包膜,不引起臨床症状,常因其他原因作肝檢查時偶然發現。腫瘤較大或出血可造成肝區脹痛。平片可能發現肝輪廓的改變如膈隆凸和升高。

(1)原發性肝癌(primary livercarcinoma):常見,多在慢性肝炎肝硬化的基礎上發生,分為巨塊型、結節型及瀰漫型。多見於40歲以上的人。早期無症状或只有肝區疼痛、腹脹、不適等。待出現腫塊時病情常已進入中、晚期。及時發現肝癌是提高療效的主要途徑。如果化驗檢查甲胎球蛋白測定陽性,應進行影像學檢查確診。

選擇性肝動脈影是診斷肝癌的有效方法,它能查出直徑小至2cm的肝癌,並確定其範圍與數目,供血是否豐富,還可了解有無肝硬化和附近有無腫瘤轉移。肝癌的動脈造影可有以下表現:①顯示腫瘤血管,表現為腫瘤區內大小不均、形狀不規則的血管影或呈「湖樣」充盈,其供血動脈增粗;②動脈拉直和移位,動脈邊緣不規則且僵硬,系因腫瘤包繞所致;③毛細血管期可見腫瘤染色,呈高密度的結節影;④肝實質期顯示為充盈缺損區;⑤有時可形成動靜脈瘺,使相鄰的門靜脈分支早期顯影(圖4-3-1)。

原發性肝癌動脈造影


圖4-3-1 原發性肝癌動脈造影

肝動脈造影顯示肝內一團巨塊狀腫瘤血管,大小不均,形態不規則,

其中心呈湖樣充盈。供血動脈增粗、迂曲

如門靜脈分支顯影好,能顯示分支受壓、移位或拉直現象。有時可見分支粗細不均,邊緣不規則甚至中斷。如肝外門靜脈邊緣不規則,甚至現現充盈缺損和中斷現象,提示肝癌侵犯、轉移或瘤栓形成。

(2)海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma):常見,多無症状,常在體檢時發現。動脈造影表現為早期顯示「血湖」,相當於病理解剖上的血竇。這種血湖的典型表現呈爆玉米花狀或結節狀,邊界清楚而毛糙,常呈叢狀或半弧狀分布,其顯影時間可持續數十秒之久。

原發性肝癌應與肝血管瘤鑒別,其主要區別是:①血管瘤顯影早而排空遲,顯影持續時間明顯長於肝癌;②血管瘤顯影的典型表現呈爆玉米花狀的血湖,肝癌的腫瘤血管呈形態不規則,粗細不均,僵直包繞,並常有小的動靜脈瘺;③肝癌的動脈常有受侵、僵直表現,供血動脈擴大,而血管瘤沒有。

(3)肝轉移性腫瘤:肝轉移性腫瘤較常見。在多血管轉移瘤,如絨毛膜上皮癌腎癌,表現為多數染色結節,常呈環形。而在少血管性轉移瘤,如肺癌胰腺癌,動脈期表現不明顯,肝實質顯示為多個充盈缺損區。

2.肝膿腫可以是阿米巴性或細菌性,以前者較多見。膿腫可單發或多發,多見於肝右葉。病變發展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎肺膿腫。臨床上,主要表現為寒戰高熱弛張熱,右季肋部鈍痛,肝增大並有明顯壓痛

肝膿腫的X線檢查主要為透視和平片。可見膈升高、運動減弱,有時可造成局限性隆突,與膿腫的部位相應。肝向下增大,可致十二指腸結腸肝曲向下移位。由於膿腫的影響,可有輕微胸膜反應使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液右肺下部可出現一些反應性炎症或盤狀肺不張。如伴有產氣桿菌感染,膿腔內可出現氣體並形成液面。採取正、側位或側臥位水平投照,可確定膿腫的位置和大小。膿腔穿刺後注入氣體可以看到同樣的表現。肝膿腫向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片實變影,其邊界多較清楚。動脈造影可見血管壓迫和移位,在實質期可顯示低密度區,邊較清楚,其四周有環狀染色。為肉芽組織所致。

 
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