醫學影像學/經皮血管腔內血管成形術

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經皮血管腔內血管成形術（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA）是經導管等器械擴張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開始應用的，在80年代前主要採用球囊導管進行治療，稱為球囊血管成形術（balloon angioplasty）。在80年代陸續出現了幾種血管成形術的新技術，主要是雷射血管成形術（laser angioplasty）。粥樣斑切除術（atherectomy）、血管內支撐器（endovascular stent）等。

PTA原來主要用於肢體血管，以後擴展至內動脈，如腎動脈、冠狀動脈，並且由動脈發展至靜脈，如擴張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。

一、球囊血管成形術

（一）適應證理想的適應證是中等大小或大血管局限、孤立性短段狹窄。其次為多發、分散的短段狹窄和閉塞。長段狹窄或閉塞、小血管病變、潰瘍性狹窄或已有鈣化的狹窄或閉塞病變不適宜於PTA治療。

（二）操作技術在血管造影確定病變位、程度和側支供血情況以及狹窄上下方的血壓等血液動力學改變後，將造影導管調換成球囊導管（圖6-1－3）。將球囊置於狹窄區，用壓力泵或手推稀釋的造影劑充脹球囊。充脹的球囊作用於狹窄的血管，使之發生擴張。擴張結束後，要複查血管造影，了解血管擴張情況，同時再次測量原狹窄區上下方的血壓差以確定擴張治療的效果。為了減少併發症和預防再狹窄，從術前一天開始應用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林等。術中要用肝素抗凝，術後1～6個月服用阿司匹林、潘生丁等藥物。

（三）血管擴張的機理充脹的球囊壓力造成了狹窄區血管壁內、中膜局限性撕裂。血管壁特別是中膜過度伸展以及動脈粥樣斑的斷裂，從而導致血管壁張力減退和腔徑的擴大。

（四）療效 PTA的近期和遠期療效均較好。髂、腎動脈的PTA成功率在90%以上，五年均血管開放率在70％以上。冠狀動脈脈單支病變PTA成功率在90％以上。影響療效的因素中，除病變部位外，病變性質、病變的解剖與病理學特徵、患者全身狀況、設備情況以及術者經驗等也是重要因素。例如在腎動脈狹窄中，以纖維肌發育不良的療效最好，擴張成功率在90％～95％，臨床上高血壓治癒和改善率達93％；其次為動脈粥樣硬化症；而多發性大動脈炎的療效較差。

PTA比外科手術的優點在於對患者創傷小，併發症少，收效快，操作較簡便，減少用費，門診即可進行，一旦發生再狹窄可以重複PTA治療。

（五）再狹窄問題 PTA雖然具有較好的療效，但是擴張後再狹窄的發生率較高，平均發生率約為30％。再狹窄多發生在PTA後數月至1年內。主要原因是球囊擴張部位內膜纖維細胞增生的結果。擴張的機理表明，成形術是一種損傷血管壁成分的機械治療方法，術後必然會引起一系列修復反應，這就成為再狹窄的病理學基礎.因此球囊擴張的結局具有兩重性。內、中膜局限性撕裂造成了血管腔的擴大，血流灌注得以恢復；同時內、中膜撕裂也成為纖維組織增生導致再狹窄的原因。

再狹窄的其他原因是血管壁的彈性回縮和原有病變的進展。

為了減少再狹窄，可採取以下三種措施：①改進設備：已研製成新型成新型材料的球囊，可減少對血管的損傷。②藥物治療：減少、預防和治療PTA進程中和PTA後出現的血管痙攣、血小板粘附、血栓形成和內膜纖維細胞增生。常用藥物為阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定）硝酸甘油以及正在試用的前列腺環素、血栓素合成酶抑制劑等。③新技術的應用：即下述幾項血管成形術。

（六）併發症 PTA的併發症較少，有時可發生穿剌局部血腫、動脈壁撕裂孔、遠側端血管塞以及球囊破裂等。

二、雷射血管成形術

80年代初用於再通外周動脈，現已大量用於臨床，取得了很有希望的療效，雷射能量消融粥樣斑或血栓使血管再通的機理，主要在於熱效應和化學解吸作用。

雷射源有氣體、固體和液體等物質。雷射血管成形術用得較多的是釹釔鋁石榴石（Nd-YAG）雷射和準分子（excimer）雷射。傳輸系統用多根石英纖維。為減少血管發生穿孔，在石英端頭加用金屬帽、藍寶石帽。雷射以連續或脈衝方式發射。連續發射可造成組織的明顯熱損傷。脈衝發射能量多，易消融病變組織，也無明顯的熱損傷。故現多用脈衝波。雷射波長可採用紫外線（200～400mm）。可見光（400～700mm）或紅外線（700～1000nm）。

雷射血管成形術可能有以下優點：①治療血管慢性閉塞、瀰漫病變、鈣化病變優於球囊血管成形術，而且對球囊成形術後出現的急性血管閉合有效。②熱效應熱拋光或封焊作用，在球囊擴張後接著應用，可使球囊擴張所造成的血管腔面由不規則變平滑，且封焊剝離的內膜，從而減少血小板粘附近和血栓形成。③光熱作用可改變血管壁的順應性，降低動脈壁對血管活性物質的反應，減輕球囊擴張後所引起的血管壁彈性回縮，有利於血管的持久擴張。因此，雷射血管成形術現多與球囊血管成形術配合應用，稱之為雷射輔助球囊血管成形術（laser-assisted balloon angioplasty）。

雷射再通血管仍處於研究開發階段，有許多技術問題需進一步解決。

三、動脈粥樣斑切除術

有些學者簡稱之為旋切法，主要適用於血管高度狹窄或完全閉塞，也是一種機械治療方法。

按照用於這一療法的導管功能看，其治療方式分為兩種：①經皮切割，取出粥樣物質，稱之為atherectomy,意即切除術：②經皮破碎粥樣斑，使之成為微粒，存留於血液循環中，有待於機體自然清除，稱之為atheroablation，意即破碎術。

用於這一治療的導管頭端有一高速或低速旋轉的削刀或磨球，當導管頭端置於血管閉塞病變處，操縱體外導管尾端驅動裝置，削刀或磨球旋轉，切除或磨碎病變，使血管再通。正在研製的導管很多，目前用於臨床的有Kensey導管、Simpson導管、經腔抽吸導管（TEC）等。

旋切法除用於外周血管外，也開始用於腎動脈和冠狀動脈。外周血管的再通成功率在95％以上。由於旋切法仍是機械性治療手段，所以損傷血管壁後的修復反應還可造成再狹窄。這一療法也在發展中。

四、血管支撐器

血管支撐器是採用特殊的合金，製成不同結構的圓筒形，支撐於血管狹窄病變處，使之保持血流通暢。目前支撐器有三種：①熱記憶合金支撐器（thermal memory alloy stent）：由鎳鈦合金絲製成，稱為Nitinol。②自膨支撐器（self-expandablestent）；用不鏽鋼合金絲編織成圓筒形，放入血管後，由於金屬彈力而支撐於血管腔內。③球囊膨支撐器（balloon-expandable stent）：支撐器是圓筒網眼形，先在球囊之上，放入血管後充脹球囊，使支撐器張開支撐於血管腔內（圖6-1－4）。

球囊膨脹支撐器