上干型胸廓出口症候群
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在解剖上，上干位於前、中斜角肌肌腹之間，無卡壓的基礎，而頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞，才是卡壓的基礎，所以作者將上干型胸廓出口症候群稱為頸5、6神經根卡壓。以往一直認為上干型胸廓出口症候群很少見，僅占胸廓出口症候群的4%～10%，其實該病在臨床上很常見。主要原因是誤將這類胸廓出口症候群歸納到神經根型頸椎病中。兩者的病變均是神經根受壓，且受壓部位僅相差數毫米至一兩厘米，臨床上確實很難鑒別。隨著對頸肩痛的深入研究，人們發現頸5、6神經根卡壓不僅可獨立存在，還可合併有頸5、6以及頸5、6脊髓受壓型頸椎病，也可合併下干型胸廓出口症候群。
目錄 |
上干型胸廓出口症候群的病因
(一)發病原因
是由於頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞所致。
(二)發病機制
上干型胸廓出口症候群的症状
1.病史及症状
(1)既往史：大多數患者均有較長的頸肩痛病史，並作為頸肩病或肩周炎治療。作者曾收治一批長期被誤診的病例，其中近半數被誤診為頸椎病，另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關節衝擊症。
(2)主要症状：本病的主要表現為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，患者睡覺時患肢怎麼放也不舒服，可伴有頭暈、耳鳴等症。
①首診時間：約30%的病例是在發病1年內來診，半數患者在1～2年來診，另有20%患者超過2年來診。
②發病肢體：以非優勢手多發，佔2/3以上。
③發病特點：急性發病者佔55%，慢性發病約佔45%。
④疼痛性質：均與體位關係密切，95%的患者呈間斷性發作。
⑤其他症状：幾乎全部病例均有頸、肩、背部的異常、不適感，約半數伴有疼痛。此外，幾乎95%的病例在睡覺時感到患肢怎麼放也不舒服，同時伴有肩上舉無力。少數患者可出現耳鳴、頭昏及屈肘無力感。
2.檢查和體征 檢查時應仔細觀察體形、姿勢、雙肩的對稱性及患側上肢是否有肌萎縮，仔細檢查頸部、肩部是否有壓痛點，檢查上肢的肌力、肌張力、感覺及尺橈動脈搏動的情況，常規做Adson、Wright、Roos試驗。
作者發現，幾乎全部病例在胸鎖乳突肌後緣中點有壓痛，另有半數於肩胛骨內上角內側有壓痛。三角肌區及上臂外側感覺減退者佔80%以上，其中15%伴有前臂內側感覺遲鈍。另有半數病例肌力減弱，主要為岡上肌、岡下肌、三角肌及肱二頭肌，並出現肌萎縮征。
3.特殊試驗
(1)Adson試驗：15%～20%陽性。
(2)Roos試驗：陽性率與前者相似。
(3)Wright試驗：80%患者出現陽性結果。
對頸肩部及上肢有酸痛、乏力及肌肉萎縮，合併下述情況之一者，要考慮本病的可能性：
2.前臂內側感覺明顯改變。
6.排除頸椎病等其他疾患。
上干型胸廓出口症候群的診斷
上干型胸廓出口症候群的檢查化驗
1.肌電圖檢查 僅少數患者出現陽性後果。15%患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌呈單純相，不足10%的病例在肌電圖上表現為三角肌、岡上肌和岡下肌有纖顫電位。
2.放射科檢查 頸椎X線平片可見頸椎椎體有明顯增生性改變及椎間隙狹窄，前者佔70%左右，後者佔50%;此外，約1/3的病例出現頸椎生理弧度消失、變直和橫突過長;另有10%的病例可有頸肋和椎體前緣骨增生呈鳥嘴樣。
3.MRI檢查 約有1/3病例出現椎間盤向後膨出征，但大多數病例可無異常所見。
4.診斷性治療
(1)頸部痛點封閉：臨床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做頸部痛點封閉。對準痛點相應的橫突進針，抵達骨性組織後回抽無血時緩緩推入藥物。壓痛點注射1min後，令患者起立，再次檢查三角肌肌力。此時，全部患者感到注射側肢體比注射前輕鬆，肩外展肌肌力明顯增加，能抗阻力，其中80%病例的雙側肌力基本對稱。對少數雙側頸肩痛患者，亦可行雙側封閉。肌力弱的一側行封閉後，大多明顯優於肌力較強的一側。屈肘肌肌力稍有減弱者，封閉後屈肘肌肌力也明顯增加。對患肢感覺障礙者局部封閉後3～4min，感覺均有不同程度的改善。另外，前臂內側感覺減退者，亦多恢復或明顯改善。其他如肩外側感覺減退者或是整個上肢感覺減退者，封閉後均顯著好轉。
(2)頸椎牽引試驗：檢查者一手托住患者的下頜，一手托住患者的枕部逐漸向上牽引，用5～10kgf的力量持續向上牽引1min，此時令患者頸肩部盡量放鬆;或用5kgf的力量做頸椎牽引10min，牽引後立即檢查。全部患者的肩外展力量均有增加，感覺減退亦有好轉，但其效果僅能維持1～2h。
上干型胸廓出口症候群的鑒別診斷
主要是與頸5、6神經根型頸椎病相鑒別。作者常規用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml，於頸外側壓痛點(常在胸鎖乳突肌的後緣中點)對頸椎橫突穿刺，回抽無血後緩緩注入，若1min後患者感覺肌力明顯改善或完全恢復正常，可證實頸5、6神經根受壓是在椎間孔外，是肌性的，而不是骨性的。必須注意的是，脊髓受壓型頸椎病也可同時伴有椎孔外神經受壓。如在術前能診斷清楚，在頸椎病手術中一併切斷前、中斜角肌在頸5、6神經根旁的起始纖維，可能就避免了術後頸部仍然疼痛、不適的情況。
上干型胸廓出口症候群的預防和治療方法
(一)治療
1.保守治療
(1)頸部局部封閉治療：在頸部壓痛最明顯處局部封閉，如用曲安奈德，則每隔1～2周注射1次，4次為1個療程;如用地塞米松棕櫚酸酯(利美達松)1ml加0.5%布比卡因2ml，則每個月局部封閉1次，連續3～4次。
(2)頸椎牽引：牽引重量在5～7kg，以患者感到舒適為度，每天30min，連續1個月。
作者發現，各種病例治療後均有效果，但差別很大。約半數患者經局部封閉和牽引後頸肩部疼痛消失，2～3個月後又感不適，再做牽引或局部封閉又可使症状消失。少數病例經月余的局部封閉和牽引後，頸肩痛明顯好轉，肩外展力量也有所增加，但症状難以完全消失。個別病例保守治療效果較差，局部封閉僅能維持頸部不痛1～2天，佔1/10左右，而且對牽引亦無效果。對非手術療法無效者，則需做手術治療。
2.手術治療(圖1～5)
(1)手術指征：
①頸、肩及背部疼痛嚴重，已影響工作、休息，經保守治療無效者。
②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明顯降低或肩外展動作不能完成者，以及肩部肌肉萎縮者。
(2)術式選擇：
①對嚴重頸肩背痛影響休息和工作，上肢感覺明顯減退，且伴肩外展肌肌力降低，外展僅達45°～60°，肩部三角肌萎縮及曾經保守治療月余無效者，可選擇前、中斜角肌和小斜角肌切斷術。術中可以發現前、中斜角肌腱性組織的比例增多、三角肌萎縮及頸5神經根變細變硬，個別病例在上干處有神經瘤形成，神經干變黃色。對頸5神經根被緻密的纖維組織包繞者，可行頸5神經根松解術直至頸5椎間孔處。術中用醋酸曲安奈德5ml注入頸5～胸1神經根，上、中、下幹部的神經外膜下，以及被切斷的肌肉組織斷端(術前在相同體位標記好頸部壓痛點，術中發現此點正好在頸5神經根處)。術後大多數病例頸肩痛消失，感覺恢復正常，肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢復正常。
②手術時機可選擇在頸肩部疼痛最嚴重時，療效一般較佳，且複發率低。
(二)預後
預後尚可。
上干型胸廓出口症候群的護理
無相應資料。
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