上干型胸廓出口症候群

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解剖上,上干位於前、中斜角肌肌腹之間,無卡壓的基礎,而頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞,才是卡壓的基礎,所以作者將上干型胸廓出口症候群稱為頸5、6神經根卡壓。以往一直認為上干型胸廓出口症候群很少見,僅占胸廓出口症候群的4%~10%,其實該病在臨床上很常見。主要原因是誤將這類胸廓出口症候群歸納到神經根型頸椎病中。兩者的病變均是神經根受壓,且受壓部位僅相差數毫米至一兩厘米,臨床上確實很難鑒別。隨著對頸肩痛的深入研究,人們發現頸5、6神經根卡壓不僅可獨立存在,還可合併有頸5、6以及頸5、6脊髓受壓頸椎病,也可合併下干型胸廓出口症候群。

目錄

上干型胸廓出口症候群的病因

(一)發病原因

是由於頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞所致。

(二)發病機制

上干型胸廓出口症候群的症状

1.病史及症状

(1)既往史:大多數患者均有較長的頸肩痛病史,並作為頸肩病或肩周炎治療。作者曾收治一批長期被誤診的病例,其中近半數被誤診為頸椎病,另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關節衝擊症。

(2)主要症状:本病的主要表現為頸肩部酸痛和不適,可向肩肘部放射,患肢無力,患者睡覺時患肢怎麼放也不舒服,可伴有頭暈耳鳴等症。

①首診時間:約30%的病例是在發病1年內來診,半數患者在1~2年來診,另有20%患者超過2年來診。

②發病肢體:以非優勢手多發,佔2/3以上。

③發病特點:急性發病者佔55%,慢性發病約佔45%。

疼痛性質:均與體位關係密切,95%的患者呈間斷性發作。

⑤其他症状:幾乎全部病例均有頸、肩、背部的異常、不適感,約半數伴有疼痛。此外,幾乎95%的病例在睡覺時感到患肢怎麼放也不舒服,同時伴有肩上舉無力。少數患者可出現耳鳴、頭昏及屈肘無力感。

2.檢查和體征 檢查時應仔細觀察體形、姿勢、雙肩的對稱性及患側上肢是否有肌萎縮,仔細檢查頸部、肩部是否有壓痛點,檢查上肢的肌力、肌張力、感覺及尺橈動脈搏動的情況,常規做Adson、Wright、Roos試驗。

作者發現,幾乎全部病例在胸鎖乳突肌後緣中點有壓痛,另有半數於肩胛骨內上角內側有壓痛。三角肌區及上臂外側感覺減退者佔80%以上,其中15%伴有前臂內側感覺遲鈍。另有半數病例肌力減弱,主要為岡上肌岡下肌、三角肌及肱二頭肌,並出現肌萎縮征。

3.特殊試驗

(1)Adson試驗:15%~20%陽性。

(2)Roos試驗:陽性率與前者相似。

(3)Wright試驗:80%患者出現陽性結果。

對頸肩部及上肢有酸痛、乏力肌肉萎縮,合併下述情況之一者,要考慮本病的可能性:

1.肩部肌萎縮,肩外展肌肌力減弱,肩及上臂外側感覺改變。

2.前臂內側感覺明顯改變。

3.鎖骨下動脈靜脈有受壓徵象。

4.頸椎片可見頸肋或第7頸椎橫突過長

5.肌電圖檢查提示上干的分支傳導速度減慢。

6.排除頸椎病等其他疾患。

上干型胸廓出口症候群的診斷

上干型胸廓出口症候群的檢查化驗

1.肌電圖檢查 僅少數患者出現陽性後果。15%患者的三角肌岡上肌岡下肌肱二頭肌呈單純相,不足10%的病例在肌電圖上表現為三角肌、岡上肌和岡下肌有纖顫電位

2.放射科檢查 頸椎X線平片可見頸椎椎體有明顯增生性改變及椎間隙狹窄,前者佔70%左右,後者佔50%;此外,約1/3的病例出現頸椎生理弧度消失、變直和橫突過長;另有10%的病例可有頸肋和椎體前緣骨增生呈鳥嘴樣。

3.MRI檢查 約有1/3病例出現椎間盤向後膨出征,但大多數病例可無異常所見。

4.診斷性治療

(1)頸部痛點封閉:臨床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做頸部痛點封閉。對準痛點相應的橫突進針,抵達骨性組織後回抽無血時緩緩推入藥物。壓痛點注射1min後,令患者起立,再次檢查三角肌肌力。此時,全部患者感到注射側肢體比注射前輕鬆,肩外展肌肌力明顯增加,能抗阻力,其中80%病例的雙側肌力基本對稱。對少數雙側頸肩痛患者,亦可行雙側封閉。肌力弱的一側行封閉後,大多明顯優於肌力較強的一側。屈肘肌肌力稍有減弱者,封閉後屈肘肌肌力也明顯增加。對患肢感覺障礙者局部封閉後3~4min,感覺均有不同程度的改善。另外,前臂內側感覺減退者,亦多恢復或明顯改善。其他如肩外側感覺減退者或是整個上肢感覺減退者,封閉後均顯著好轉。

(2)頸椎牽引試驗:檢查者一手托住患者的下頜,一手托住患者的枕部逐漸向上牽引,用5~10kgf的力量持續向上牽引1min,此時令患者頸肩部盡量放鬆;或用5kgf的力量做頸椎牽引10min,牽引後立即檢查。全部患者的肩外展力量均有增加,感覺減退亦有好轉,但其效果僅能維持1~2h。

上干型胸廓出口症候群的鑒別診斷

主要是與頸5、6神經根型頸椎病相鑒別。作者常規用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml,於頸外側壓痛點(常在胸鎖乳突肌的後緣中點)對頸椎橫突穿刺,回抽無血後緩緩注入,若1min後患者感覺肌力明顯改善或完全恢復正常,可證實頸5、6神經根受壓是在椎間孔外,是肌性的,而不是骨性的。必須注意的是,脊髓受壓頸椎病也可同時伴有椎孔神經受壓。如在術前能診斷清楚,在頸椎病手術中一併切斷前、中斜角肌在頸5、6神經根旁的起始纖維,可能就避免了術後頸部仍然疼痛、不適的情況。

上干型胸廓出口症候群的預防和治療方法

(一)治療

1.保守治療

(1)頸部局部封閉治療:在頸部壓痛最明顯處局部封閉,如用曲安奈德,則每隔1~2周注射1次,4次為1個療程;如用地塞米松棕櫚酸酯(利美達松)1ml加0.5%布比卡因2ml,則每個月局部封閉1次,連續3~4次。

(2)頸椎牽引:牽引重量在5~7kg,以患者感到舒適為度,每天30min,連續1個月。

作者發現,各種病例治療後均有效果,但差別很大。約半數患者經局部封閉和牽引後頸肩部疼痛消失,2~3個月後又感不適,再做牽引或局部封閉又可使症状消失。少數病例經月余的局部封閉和牽引後,頸肩痛明顯好轉,肩外展力量也有所增加,但症状難以完全消失。個別病例保守治療效果較差,局部封閉僅能維持頸部不痛1~2天,佔1/10左右,而且對牽引亦無效果。對非手術療法無效者,則需做手術治療。

2.手術治療(圖1~5)

(1)手術指征:

①頸、肩及背部疼痛嚴重,已影響工作、休息,經保守治療無效者。

②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明顯降低或肩外展動作不能完成者,以及肩部肌萎縮者。

上述2點均應排除椎管內病變及側隱窩內的椎間盤突出。

(2)術式選擇:

①對嚴重頸肩背痛影響休息和工作,上肢感覺明顯減退,且伴肩外展肌肌力降低,外展僅達45°~60°,肩部三角肌萎縮及曾經保守治療月余無效者,可選擇前、中斜角肌和小斜角肌切斷術。術中可以發現前、中斜角肌腱性組織的比例增多、三角肌萎縮及頸5神經根變細變硬,個別病例在上干處有神經瘤形成,神經干變黃色。對頸5神經根被緻密的纖維組織包繞者,可行頸5神經根松解術直至頸5椎間孔處。術中用醋酸曲安奈德5ml注入頸5~胸1神經根,上、中、下幹部的神經外膜下,以及被切斷的肌肉組織斷端(術前在相同體位標記好頸部壓痛點,術中發現此點正好在頸5神經根處)。術後大多數病例頸肩痛消失,感覺恢復正常,肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢復正常。

②手術時機可選擇在頸肩部疼痛最嚴重時,療效一般較佳,且複發率低。

(二)預後

預後尚可。

上干型胸廓出口症候群的護理

無相應資料。

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