鋼板螺釘內固定術
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鋼板螺釘內固定術
這種內固定術多用於長管骨骨折，比較牢靠，臨床應用較多。但缺點是切口長，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運受損較重，癒合較慢。
目錄 |
適應症
1.四肢長管骨骨幹橫折或短斜折，手法複位、外固定失敗或其它原因不能行手法複位、外固定者。
2.全身多發性骨折或一骨多處骨折，全部用手法複位、外固定處理有困難者，可考慮對1～2處手法複位困難或外固定不易維持對位的骨折，施行鋼板螺釘內固定術。
3.骨折畸形癒合或不癒合需施行手術治療時（如切骨矯形、骨移植等），多需同時應用鋼板作內固定，以恢復骨支架。
4.骨畸形切骨矯正術（如股骨轉子下切骨術或股、肱骨髁上切骨術）後，可用預製的成角鋼板或加壓成角鋼板（如髁鋼板等）固定。
5.某些長斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定，可有效地抵消扭轉、剪刀和彎曲應力。
6.干骺端粉碎性骨折或缺損，為保護移植骨及碎骨片，以防壓縮，用支柱鋼板固定，可起到架橋作用，保症植骨癒合。
術前準備
1.鋼板要求 鋼板的橫斷面應呈弧形，與圓形骨面可密切貼合，鋼板孔應有傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭可以相應嵌入，增加固定效果，並可減少螺釘頭突出而引起疼痛圖2。
2.鋼板的選擇 鋼板種類甚多圖3，應根據骨折部位、形態及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種，後者有圓孔（靜力加壓）和自身加壓鋼板（動力加壓）及多種特製規格鋼板。現舉幾種常用的鋼板種類如下：
直形長鋼板：多用於長骨干骨折。選擇鋼板的長度應是斷骨直徑的4～5倍。一般股骨用8孔，脛骨用6孔，肱骨用4孔鋼板。
成角尖形鋼板：多用於股骨髁上骨折或股骨轉子間切骨術。
成角鋼板：用於長骨切骨矯形術。
三叉形鋼板：用於髁部Y或T形骨折。
加壓鋼板：較普通鋼板寬厚，使用時配以加壓皮質骨螺釘，利用加壓器或利用特殊設計之鋼板（自動加壓鋼板），對骨折端產生加壓作用及堅強固定作用。
3.螺釘選擇 同螺釘內固定術。
4.加壓器 由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成，配以活動板手和鑽頭導向器（導鑽）使用圖4。
手術步驟
（一）普通鋼板螺釘內固定
1.安置鋼板 骨折複位後，根據鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折後方，將鋼板安置在骨面上，並將骨折端加壓靠攏，然後擰緊骨折固定器的滑動部分，骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起，但應注意露出全部鋼板孔以便鑽孔。
2.鑽孔、擰入螺釘 先在鋼板兩端各鑽一個骨孔。鑽頭需在鋼板孔的中心垂直進鑽。鑽透兩側皮質骨後，用骨孔測深器測量骨的直徑，加上鋼板的厚度，按此長度選擇與之等長的螺釘（除釘尖外），順鑽孔方向擰入。再按鋼板各孔鑽骨孔，擰入螺釘，並順次擰緊。鑽孔及安置螺釘方法同「螺釘內固定術」。
（二）加壓器加壓鋼板螺釘內固定
在骨折複位，放好加壓鋼板並用持骨器固定後，在短骨折段距骨折線約1.0cm的鋼板孔上，鑽一個直徑為3.2mm的孔洞，要鑽透兩側皮質骨。用測深器測定孔洞的深度，以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路，擰入第1枚皮質骨螺釘。再次複位和固定骨折端與鋼板後，置放加壓器的鑽頭導向器，並鑽3.2mm的骨孔。調整加壓器，使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔，並使加壓器的孔對準骨孔，擰入1枚普通螺釘，以固定加壓器。維持解剖複位下，用套管扳手輕輕擰緊加壓器，使兩折端初步縱向加壓。然後，用40mm長3.2mm直徑的鑽頭經導向器鑽孔，用絲錐攻出骨孔紋路，將第2、3枚皮質骨螺釘擰入加壓鋼板剩餘的2個孔洞內。注意鑽孔時一定要對準鋼板孔的中心，攻紋時一定要用絲錐套保護，以免絲錐被卡或周圍軟組織捲入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器，使骨折端緊密連接，壓力可達40～50kg。加壓後複查骨折端有無移位，如無移位，用相同方法，在有加壓器側的鋼板上擰入第4、5枚皮質骨螺釘。最後，鬆開、取下加壓器擰入第6枚短皮質骨螺釘固定一側皮質骨，以減少應力啟遮擋。對短斜面骨折，須輔以加壓螺釘經過鋼板孔斜穿骨折線，以加強固定效果圖7。
（三）自動加壓鋼板螺釘內固定
應用自動加壓鋼板時，則勿需使用加壓器。由於鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設計製造的。其原理是利用球形滑動原則，即當螺釘由傾斜圓柱端擰入後，其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動，骨折端即產生向心性水平方向的移動，從而產生加壓作用圖。
安置鋼板後，於近折段的骨折端，在中立導鑽引導下鑽孔，旋攻螺紋道，擰入第一枚皮質骨螺釘，但不擰緊，準確複位骨折，並用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板，這樣，使第一枚螺釘處於鋼板孔的偏心位上。然後於遠折段骨折端用偏心導鑽（承重導鑽）引導，鑽偏心位孔，鑽孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端，同法擰入第二枚皮質骨螺釘並擰緊，接著再擰緊第一枚螺釘，即可使骨折端靠攏，產生加壓作用。然後，於鋼板孔的中心或略偏心位擰入其餘螺釘。
（四）植骨
傷後超過3周以上的骨折，特別在不易癒合的部位（如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段），內固定術的同時應施行骨移植，促進癒合。
術中注意事項
1.軟組織的分離和骨膜的剝離應盡量減少，顯露以能供鋼板的安置即可，以減少對骨折端血運的損害。
2.鋼板宜放在骨幹較平的一面，必須與骨面緊貼，才能保症骨折端的密切靠攏；如橈骨不應放在後面。盡量不將直鋼板變形去適應骨的彎度，以免降低其強度。
加壓鋼板的安放，要根據張力帶原則，即鋼板置於骨折的張力側，鋼板即承受張力，經鋼板施行加壓後，使骨折張力側的張力轉變為壓力。在負重條件下，張力側在人體重心線的對側，例如股骨幹骨折，其張力側在股骨頸對側，即外側略偏後；在不負重條件下，則根據肌群作用、骨折特點以判斷其張力側。如誤將鋼板置於張力側的對側，必將增加張力側的張力，使骨折端分離，既容易造成鋼板折斷，也影響骨折癒合。
3.鋼板要安置在有肌肉覆蓋的骨面，不致使鋼板與皮膚直接接觸產生疼痛。
4.鑽頭必須在鋼板孔中心垂直進鑽，應用加壓鋼板時需用導鑽見，如有偏斜，螺釘頭就不能緊密擰入鋼板孔的凹陷部，固定效能必將減弱。
術後處理
術後應即外固定，直至骨折癒合。應用加壓鋼板則勿需外固定，拆線後開始扶雙拐負重練習，X線顯示骨癒合陰影時改用單拐1～2月後再棄拐行走。骨折癒合後取出鋼板，通常加壓鋼板於術後1½～2年取出。
術後併發症的預防及處理
1.鋼板彎曲、斷裂 發生的原因多由於不用外固定或外固定時間過短，過分依賴鋼板有限的固定力量去負重或活動，以致造成鋼板彎曲或斷裂。一旦發生應重新手術，取出鋼板並另行內固定。
2.鋼板取不出 有時取出鋼板會遇到很大困難，主要原因是螺頭凹槽損壞，旋鑿不能發揮作用。應將一端螺釘周圍的骨皮質鑿除少許厚度，用鋼絲鉗下壓鋼板，露出少許螺釘，就可用鋼絲鉗夾住螺釘旋出，然後將鋼板掀起，依次同法取出其它螺釘。
3.用加壓鋼板行堅強內固定後，由於鋼板與骨的彈性係數相差懸殊，肢體負重應力大部分通過鋼板而不通過其下的骨質，造成鋼板固定部位的骨萎縮，在鋼板末端正常骨質與萎縮骨質交界處容易折斷或在去鋼板後發生再骨折。故鋼板出出後，仍需適當保護3～6個月，以免折斷。再骨折多發生於鋼板最遠端釘孔部位，為預防其發生，鋼板最遠端螺釘可只穿過一側皮質骨。這樣，可避免肢體負重應力集中於鋼板端而是由骨逐漸向鋼板過渡，以緩衝鋼板固定下的骨質與正常骨質間彈性係數的突然轉變。
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