螺釘內固定術
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螺釘內固定術
螺釘憑其螺紋與骨質的密切咬合，而達到固定骨折的目的。如能恰當運用，對某些骨折可以較好地保持複位與內固定的作用。這種手術的切口小，剝離骨膜有限，故具有對軟組織及骨組織損傷小，異物小，操作簡單的優點；但其固定力量有限，在骨質疏鬆的骨折，固定效果欠差，如用普通螺釘固定，必須用足夠的外固定，直至骨折癒合。
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適應症
1.髁、踝、粗隆或結節的撕裂骨折（如股、脛骨內、外髁骨折，踝部骨折，尺骨鷹嘴突骨折、肱骨大結節骨折，脛骨結節骨折等），特別是累及關節面者。這些骨折的骨片小，肌牽引力較大，易移位，外固定難以達到保持複位的目的，螺釘固定最為合適。
3.股骨頸基底部骨折，用加壓松質骨螺釘加墊圈固定，可以起固定與加壓雙重作用。
術前準備
1.螺釘的選擇 術前應根據X線片選出長短合適，又合乎規格的螺釘，準備的數量應適當多些，以供選用。螺釘之螺紋要鋒利，其深度不宜太淺，螺距不宜太密，螺頭凹槽要完整。臨床上常用的螺釘有普通螺釘（machine screws）和加壓螺釘（AO screws）兩種。加壓螺釘又分為皮質骨螺釘和松質骨螺釘兩種。皮質骨螺釘為全長螺紋，也用於加壓鋼板的固定；而松質骨螺釘，螺紋較寬大，僅占螺釘長度1/3～1/2左右，二者均無自攻溝槽。普通螺釘和標準皮質骨螺釘的區別見表1。
表1 普通螺釘和標準皮質骨螺釘區別
| 螺釘類別 | 普通螺釘 (普通鋼板螺釘) | 標準皮質骨螺釘 (加壓鋼板螺釘) |
| 螺柱直徑(mm) | ＜3.0 | 3.0 |
| 螺紋直徑(mm) | 3.5 | 4.5 |
| 近側螺紋與螺柱所成角度 | 60° | 90° |
| 螺釘末端 | 有溝槽 | 無溝槽 |
2.鑽頭的選擇 鑽頭最好是不鏽鋼制的，雖無工具鋼製的鋒利，但不易折斷。直徑應稍小於螺釘，一般與螺紋基底部的直徑（即螺紋底徑）相同。長骨骨端與松質骨用的鑽頭直徑更應小些，螺釘才能牢固地咬住骨質，充分發揮固定作用。加壓皮質骨螺釘僅當其螺紋固定住對側骨皮質時，才有加壓作用。故鑽滑動孔（近螺釘頭的鑽孔），鑽頭直徑應與其螺紋直徑相等，而鑽螺紋孔（對側骨皮質的鑽孔）鑽頭應小於其螺紋直徑。
3.旋鑿（螺絲刀、改錐）的要求 旋鑿分普通直形、十字形和六角形三種，後二者用於加壓螺釘。旋鑿頭的寬度和厚度必須與螺釘的螺頭凹槽相適應（寬度最好要超過凹槽的長度），旋鑿頭要與凹槽的底部緊貼。如用不符合要求的旋鑿，在旋擰過程中容易損壞螺頭凹槽。最好用能固定螺釘的套筒式旋鑿，可以穩而快地進退，而不易損壞螺頭凹槽。
4.螺絲錐（Tap）由於加壓螺釘末端無自動旋出螺紋道的溝槽，因此，必須先用尖端有切割作用的銳利螺絲錐，將骨皮質鑽孔後，攻旋出螺紋道，其直徑應與螺紋直徑一致。
手術步驟
1.保持複位 切開複位，骨折的複位必須在內固定手術全過程中穩定保持，以免移位，否則又需重新複位鑽孔，增加損傷。不同部位的骨折需用不同的器械來保持複位：長骨幹需用持骨鉗保持；骨突、髁、踝部可用巾鉗保持。
2.保護周圍軟組織 進鑽時應將周圍的軟組織拉開，對神經、血管更要小心拉開保護，以免在進鑽過程中被卷到鑽頭上而受損傷。一旦捲入，必須及時停鑽，而後緩慢逆轉鑽頭，細心松解被捲入的組織。
3.鑽孔 用手搖鑽（或電鑽、氣動鑽）持大小合適的鑽頭，按預定方向（一般垂直於骨折線或骨皮質）進鑽。開始應先鑽一小凹痕，然後在持續的輕微加壓下慢而穩定地鑽進。切忌用力太猛，以免鑽頭滑脫而損傷周圍組織，特別是在皮質骨上鑽孔時極易滑脫，尤應注意。長管骨的骨幹應鑽透兩層皮質骨，在將要鑽透時，均有發澀的感覺，鑽對側皮質骨有此感覺時，就要控制壓力，避免鑽入軟組織而造成損傷。鑽孔完成後，測量骨孔的深度，據以選擇長度適當的螺釘。在松質骨中，鑽進深度應稍短於螺釘長度，對骨質疏鬆者僅鑽開皮質骨即可。拔出鑽頭時要慢慢倒轉退出，不宜擺晃硬拔，以免鑽頭折斷在骨內。
如用皮質骨加壓螺釘，則應先用與螺釘螺紋直徑等粗之鑽頭（4.5mm）鑽近側皮質骨的滑動孔，然後用比螺釘螺柱略粗之鑽頭（3.2mm）鑽對側皮質骨之螺紋孔，再以絲錐攻（4.5mm）旋出螺紋道。
4.擰入螺釘：選擇長度適宜的螺釘，按鑽孔方向慢慢旋入，避免搖晃，以免造成孔洞增大或螺紋損壞而影響固定效果。為增強固定作用，螺釘必須穿過兩層皮質骨（釘尖剛露出對側皮質骨表面為度），最後擰緊螺釘，使骨折面緊密接觸。若用加壓螺釘，當皮質骨螺釘進入遠側螺紋孔後，越旋進越緊，從而對骨折端產生加壓作用。松質骨加壓螺釘尾部加墊圈旋進後，釘的有紋和無紋部分須分別固定於近、遠側骨折段內，螺釘旋緊後即產生加壓作用。
5.縫合 內固定結束後，撤除保持複位的器械，檢查骨折端複位情況。如有條件，對某些涉及關節面的骨折應攝片檢查，滿意後即可按層縫合。
術中注意事項
1.進鑽時應經常滴注涼的生理鹽水，降低鑽頭轉動時產生的熱，以免損害骨細胞。
2.鑽孔與安置螺釘應一次成功，反應鑽孔或擰釘，勢必影響固定作用。鑽孔方嚮應位於骨折塊中心，螺釘置入的方嚮應與鑽孔方向一致。螺釘長短應當合適，過短的螺釘不起固定作用，過長則會突入軟組織，引起疼痛和損傷圖10 ⑴～⑸。
3.需用兩枚以上螺釘者，螺釘的合金成分應一致。
4.使用普通螺釘時，由於骨質的阻力，骨折端之間常有裂隙存在，故螺釘一定要擰緊，當螺釘擰到尾部時，再繼續擰入1～2轉，以消除裂隙。
5.使用加壓皮質骨螺釘時，滑動孔的直徑至少要與螺紋直徑相等圖10 ⑹；而使用松質骨螺釘時，其螺紋部分必須全部越過骨折線，否則將不起加壓作用圖10 ⑺。
6.鑽頭折斷多由於進鑽時搖晃所致。鑽頭的斷端如露出骨面，尚可用手搖鑽夾住後逆轉拔出，或用鋼絲鉗夾住慢慢退出。但一般多平皮質骨的表面折斷，取出比較困難，只能將骨折部位重新脫開，顯露和取出鑽頭後，重新複位內固定。
術後處理
術後即行石膏外固定，直至骨折癒合。如用加壓螺釘，固定牢靠，則可不用外固定。骨折完全癒合後，取出螺釘。臨床無症状，位置很深的，可以不取出。
術後螺釘不能順利取出的常見原因是螺頭凹槽太淺，鋼質過軟，操作時選用的旋鑿不合規格或使用不得法，致使凹槽邊緣損壞，不能取出。可改用鋼絲鉗夾住轉出；或鑿除螺釘周圍部分骨質，露出少許螺釘後，再用鋼絲鉗逆轉取出。
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給螺釘內固定術條目的留言--203.218.64.230 2015年3月2日 (一) 01:31 (CST) 留言： 請教專家們 股骨頸骨折內固定術後, 康復後可否拆螺絲釘? 而且拆釘後的螺絲釘孔位是否會長回骨質和原來的其他骨相容合長在一起? 謝謝! A醫學百科讀者: Roger 2015/3/2 | |
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