針撥內障法
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針撥內障法(couching)，用一特製的撥障針伸入眼內，將成熟的老年性白內障撥至眼內直下方，使患者恢復視力的手術方法。
目錄 |
簡史
白內障針撥術是從中國古代的「金針撥障術」發展出來的。早在南北朝時期，已有關於金針撥障術的文字記載。如《北史.張元列傳》、《南史.王恢傳》中均記載有用「金篦」(即金針撥障術所用的器械)治療白內障復明的病例。在唐代金針撥障術已廣為流行。至元朝，倪維德所著《原機啟微》中記述了用金針撥障術治療老年性白內障的手術方法，並提及「此法治者五六，不治者亦四五」，說明其療效已能達到50%～60%。清代黃庭鏡所著《目經大成》，總結臨床經驗，將金針撥障術的手術過程歸納為「八法」，即審機、點睛、射復、探驪、擾海、捲簾、圓鏡、完璧。特別是在「點睛」中，強調了手術切口的科學定位方法：「針鋒對金位，去風輪與銳眥相半，正中插入，毫髮不偏。」總之，「八法」規範了金針撥障術的手術程序。1958年中國中醫研究院眼科專家唐由之研究了金針撥障術，特別是《目經大成》中的金針撥障八法，首先改進了手術器械，將古代的圓形針改為頭部為扁平形的撥障針，改進了手術切口方法，進一步規範了手術程序，找出了手術後出現主要併發症青光眼的原因，採取了相應的手術措施，使手術後並發青光眼的情況大為減少，成功率幾乎達到百分之百。他在白內障針撥術的基礎上，又進一步研究成功「針撥套出術」，創製了套出器，將切口擴大至7毫米，用套出器將白內障套出來，切口只縫一針即可。這就克服了針撥內障術將白內障留在眼內的缺點。繼之，他又對年輕患者的先天性白內障及外傷性白內障屬於軟性無核者，發明了針撥吸出術。
針撥術適應症及操作方法
針撥術宜於治療成年性成熟期或近成熟期白內障，尤其是核性白內障。特別是年邁體弱，或伴有某些慢性病，接受其他白內障手術方法有一定困難的患者，均可使用此法。
術前充分散瞳達8毫米直徑以上，不服降眼內壓藥物，其他按內眼手術常規準備。現以左眼為術眼，示例操作方法如下。
切口：患者取坐位，術者坐於術眼同側的前面，助手站在患者的左後方。先用縫線牽引下瞼，助手用拉鉤輕提上瞼。用固定鑷挾住角膜緣6點處結膜組織，牽引眼球稍轉向鼻上方。在角膜緣4～5點外4毫米處，用三角形刀片垂直穿刺眼球壁，做長約3毫米與角膜緣平行的切口。
撥障：①先斷顳下方4～6點處韌帶；②斷顳上方韌帶；③斷鼻上方韌帶；④斷鼻下方韌帶。注意保留6點左右之少量韌帶不斷，以防晶狀體向眼底後極部滑動。
出針：起針後，晶狀體不再浮起即可出針。整復球結膜切口，使其覆蓋住鞏膜切口。結膜下可適當注入抗生素和激素，擴瞳、單眼包紮。
針撥套出術適應症及操作方法
針撥套出術適應證與針撥術相同。操作時患者取臥位，上下瞼以縫線拉開，充分暴露全角膜及顳下方球結膜和鞏膜。
切口：用結膜牽引鑷夾住角鞏膜緣4～5點外3毫米處結膜組織，牽向鼻上方，使結膜與鞏膜錯位。在角鞏膜緣4～5點外4毫米處作一平行於角膜緣的切口，達鞏膜半層深約0.3毫米，長約0.5毫米，擴大結膜切口。以9「0」號尼龍線作鞏膜切口前後唇預置縫線，用小刀片從原切口切穿眼球壁，長約3毫米，出刀時刀刃略向上挑，使切口內側略大於外口。放鬆預置縫線，以免玻璃體外溢。
撥障：與針撥白內障的方法相同，但須保留6～9點韌帶，使晶狀體呈30°～45°的傾斜。再將切口擴大到7毫米左右，注意保證睫狀體切口不小於鞏膜切口。
入套：輕提預置縫線，持關閉套口的套出器伸入切口，到達瞳孔緣上半部的虹膜之下，和已傾倒的晶狀體之前，前套出器全部入眼，助手立即交叉預置縫線，關閉切口，張開套口，此時晶狀體1點左右赤道部往往順勢滑入套口，趁勢在角膜緣7點距2～3毫米處以斜視鉤輕壓鞏膜推晶狀體入套，緩慢關閉套口，待晶狀體1/2以上進入套口後，關閉套口至一半左右，將套口轉回角膜中央，打開套口，用斜視鉤在套口相對應的角膜上輕推晶狀體全部入套後完全關閉套口。
出套：將套口轉回6點處，使與切口平行時，緩慢出套，當閉合的套口露出切口外1/2時，即將套出器柄轉向顳上，在繼續出套的同時，可逐漸打開套口，使全部套口露在切口外。
取白內障核：用白內障粉碎器，閉合上下兩唇，垂直插入乳膠套內約1厘米，向左迴旋90°，然後分開兩唇，各抵乳膠套的兩側壁，晶狀體被迫移行於粉碎器兩唇之間。輕輕關閉粉碎器到手上有晶狀體核被挾住的感覺時為止，將粉碎器回到伸入時的位置，向外取出晶狀體核。如取出不多，可重複一次。
套出器全部取出時，迅速抽緊並結紮鞏膜切口後唇之縫線。清理切口，剪除嵌於切口的玻璃體，並用撥障針輕輕按摩鞏膜切口，使之平復，連續縫合球結膜切口，結膜下注射抗生素及激素，點1%阿托品眼膏，單眼包紮。
針撥吸出術適應症及操作方法
適應於25歲以下患者的軟性白內障。如果某些先天性、外傷性、並發性白內障等，少數患者年齡在40歲左右，但白內障仍屬軟性或核很小者亦可採用。切口、撥障方法基本與針撥術相同，只是保留切口附近的晶狀體韌帶不斷，這樣使晶狀體向切口處移位，便於針吸時操作。
一次性吸出法：用5毫升針管，根據晶狀體的體積大小和是否有小的白內障核，而選擇適當大小的白內障吸出針頭。預先吸取1毫升滅菌生理鹽水。針頭垂直插入鞏膜切口約5～6毫米深時，使針頭斜面漸漸緊貼晶狀體後囊正中，並托向前房，使與角膜內壁輕輕接觸為度，位置恰當後，即開始抽吸白內障，抽時要隨時控制手指的動作，通過擴大的瞳孔觀察晶狀體逐漸被吸入針管內，當全部吸盡後，緩慢出針。如有囊膜被帶出夾在切口內，或與附近韌帶仍連著，可用晶狀體鑷將其夾出或剪斷。
分次吸出法：適用於無核的白內障。鞏膜切口長約3毫米，方法基本與一次性吸出法相同，選用8號針頭，將針頭向晶狀體赤道部刺入，針頭斜面向上，背面接近晶狀體後囊，在位置恰當後，即行吸出似漿樣的晶狀體皮質。皮質吸出後，囊皮皺縮捲曲，有時因捲曲的囊膜包藏一部分皮質，吸出有困難時，可將針管內的鹽水緩緩注入晶狀體囊內，使之重新充盈成扁圓形。同時可用針頭小心地在囊內邊注射鹽水邊攪動，使殘留皮質與鹽水混合，便於吸出。當皮質基本吸盡後，囊膜往往不易被吸出，即出針，將針管內皮質洗盡，重新吸取乾淨的生理鹽水等量，換上較粗的白內障吸出針頭，重新進入眼內，將針口緊貼晶狀體後囊，控制好針芯活塞，稍用力將囊膜吸入針內即可，出針時有時因切口附近懸韌帶未斷，尚有部分囊膜和韌帶在切口處不能全部吸出，助手可用晶狀體鑷將其夾住取盡。
處理切口，一次吸出法者，同套出術；分次吸出法者，同針撥術。
術中注意事項：①在分次吸出法中，角膜緣6點處球結膜不宜放鬆，以免球結膜切口與鞏膜切口錯位，使術者進針困難；②固定鑷不應擠壓眼球，以免造成玻璃體外溢；③施手術的對象為較為年輕的患者，晶狀體韌帶較堅韌，而白內障又屬軟性的，術中容易刺破囊皮，因此在選用撥障針時，針的頭部宜寬些，它與晶狀體的接觸面較大，不易刺破囊皮；④抽吸時，要隨時注意針管上的刻度，一般吸出白內障後，針管內容量只允許增加0.35毫升左右，因為一般晶狀體的體積約有0.2毫升，如超過此量，就有誤吸玻璃體的可能。
手術的優點
①術後矯正視力比較滿意。視力效果達到國外近年來顯微外科80%～95%的水平。②手術不影響角膜屈光面，術後不發生角膜散光。絕大多數病人術後保持圓瞳孔，具有正常瞳孔的對光反應。③不破壞前房角及房角的小梁結構。④保持眼球正常的角鞏膜緣及其附近的球結膜組織，為其他內眼手術保留條件。同時，如果過去施行過抗青光眼濾過性手術時，也可施行本手術，而不影響濾過處的組織結構。⑤對眼前節組織影響少，術後反應輕，一般術後兩周左右出院，初步矯正視力亦較滿意。
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