脛骨平台骨折
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脛骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節創傷中最常見的骨折之一。膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊，或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折。由於脛骨平台骨折是典型的關節內骨折，其處理與預後將對膝關節功能產生很大的影響。同時，脛骨平台骨折常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，導致關節功能的障礙。因而，對於脛骨平台骨折的診斷與處理是膝關節創傷外科中的重要課題。
目錄 |
脛骨平台骨折的病因
(一)發病原因
內外翻暴力及壓縮暴力均可造成脛骨平台骨折。
(二)發病機制
脛骨平台骨折是強大的內翻或外翻應力合併軸向載荷的結果。受傷過程中，股骨髁對下面的脛骨平台施加了剪切和壓縮應力，可導致劈裂骨折、塌陷骨折，或兩者並存。實際上，單純劈裂骨折只發生於骨松質緻密的年輕人，惟有此關節面才能夠只承受壓縮力。隨著年齡的增加，脛骨近端緻密的骨松質變得稀疏，不再只承受壓縮應力，當存在軸向壓縮載荷時，發生塌陷或劈裂塌陷骨折。
某些學者認為，一側的側副韌帶完整，對於產生對側的平台骨折是必不可少的條件，在外翻應力自股骨外髁向脛骨外側平台傳導造成骨折時，內側副韌帶的作用類似一鉸鏈;而在內翻應力自股骨內髁向內側平台傳導造成骨折時，外側副韌帶的作用亦類似於鉸鏈。但是，隨著MRI檢查應用的增多，發現脛骨平台骨折病人合併的韌帶損傷發生率，比以前認為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度。另外，常常合併軟組織損傷，譬如外側平台骨折常合併MCL或ACL，損傷，而內側平台骨折常合併LCL或交叉韌帶或腓總神經、血管損傷。劈裂骨折是剪式應力所致，應與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別，後者常合併膝關節骨折脫位，導致重度不穩定。
脛骨平台骨折的症状
傷後膝關節腫脹疼痛，活動障礙，因系關節內骨折，均有關節內積血，應注意詢問受傷史，是外翻或內翻損傷，注意檢查有無側副韌帶損傷。關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側副韌帶損傷在對側，該側副韌帶的壓痛點，即為其損傷的部位，在斷裂者，側方穩定性試驗為陽性，清晰的膝正側位X線片，可顯示骨折情況，特別對於無移位骨折。
Hohl根據805例做了簡單分類：無移位骨折及移位骨折，前者佔24%，後者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各佔26%，全壓縮11%，劈裂3%，粉碎10%。
Schatzker將脛骨平台骨折分為6型(圖1)。
Ⅰ型：外側平台的單純楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型：外側平台的劈裂壓縮性骨折。
Ⅲ型：外側平台單純壓縮性骨折。
Ⅳ型：內側平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。
Ⅴ型：包括內側平台與外側平台劈裂的雙髁骨折。
Ⅵ型：同時有關節面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨幹分離，即所謂的骨幹-干骺端分離，通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。
一般均無困難，關鍵是對本病的認識，尤其是年輕醫師對X線平片經驗不足時，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平台被壓縮征，應注意。
伴有韌帶損傷者仔細檢查，必要時術中同事予以探查判定之。其伴發率佔5%左右(收治運動傷多的醫院亦可高達10%以上)並注意有無膕動脈、腓總神經等伴發傷。
對斷定不清者，亦可行CT掃描;個別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。
傷後膝關節腫脹疼痛，活動障礙，因系關節內骨折，均有關節內積血，應注意詢問受傷史，是外翻或內翻損傷，注意檢查有無側副韌帶損傷。關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側副韌帶損傷在對側，該側副韌帶的壓痛點，即為其損傷的部位，在斷裂者，側方穩定性試驗為陽性，清晰的膝正側位X線片，可顯示骨折情況，特別對於無移位骨折。
Hohl根據805例做了簡單分類：無移位骨折及移位骨折，前者佔24%，後者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各佔26%，全壓縮11%，劈裂3%，粉碎10%。
Schatzker將脛骨平台骨折分為6型(圖1)。
Ⅰ型：外側平台的單純楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型：外側平台的劈裂壓縮性骨折。
Ⅲ型：外側平台單純壓縮性骨折。
Ⅳ型：內側平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。
Ⅴ型：包括內側平台與外側平台劈裂的雙髁骨折。
Ⅵ型：同時有關節面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨幹分離，即所謂的骨幹-干骺端分離，通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。
一般均無困難，關鍵是對本病的認識，尤其是年輕醫師對X線平片經驗不足時，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平台被壓縮征，應注意。
伴有韌帶損傷者仔細檢查，必要時術中同事予以探查判定之。其伴發率佔5%左右(收治運動傷多的醫院亦可高達10%以上)並注意有無膕動脈、腓總神經等伴發傷。
對斷定不清者，亦可行CT掃描;個別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。
脛骨平台骨折的診斷
脛骨平台骨折的檢查化驗
膝關節正側位X線片，可顯示骨折及類型。判定不清者，可行CT或MRI檢查。
脛骨平台骨折的併發症
1.畸形癒合 因脛骨平台主要由松質骨構成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易癒合，但由於過早負重，致脛骨內髁或外髁的塌陷;內固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形癒合，當膝內翻>5°，外翻>15°，患者行走時疼痛，應即時矯正手術，如脛骨結節下3cm做倒V形截骨術。
2.創傷後關節炎 平台骨折後創傷性關節炎的發生率仍不十分清楚。但已有多位學者證實，關節面不平滑和關節不穩定可導致創傷後關節炎。青壯年骨折後出現退行性關節炎，並不是人工全膝關節置換的理想適應證。若關節炎局限於內側室或外側室，可用截骨矯形來矯正;若是兩個室或3個室的嚴重關節炎，則需行關節融合或人工關節置換術。在決定是否手術治療時，年齡、膝關節活動範圍及是否有感染等因素起著重要作用。
3.膝關節僵硬 平台骨折後膝關節活動受限比較常見。這種難治的併發症，是由於伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及為內固定手術而做的軟組織暴露所致。術後的制動使上述因素進一步惡化，一般制動時間超過3～4周，常可造成某種程度的關節永久僵硬。
脛骨平台骨折的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術治療
(1)適應證：脛骨平台骨折無移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手術切開複位骨折。
(2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，並做關節穿刺，抽吸關節血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關節韌帶及關節緊張，間接牽拉整復部分骨折移位，糾膝內翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關節活動，能使膝屈曲活動達90°，並使關節塑型。
(3)關節鏡下輔助複位及固定：關節鏡下輔助複位及固定技術正在開始使用，關節鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節面顯露，並能診斷及治療並發的半月板損傷。首先將患肢置於股部固定架上，上氣囊止血帶，關節鏡入口位於膝關節前外側，並在膝關節間隙上方約2cm處，然後灌洗膝關節，抽出關節內積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側半月板嵌入骨折部位，可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通常可修復，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折採用大巾鉗向關節中部擠壓劈裂骨折片，將之複位，待關節鏡下證實複位滿意後，經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內，然後通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關節鏡觀察複位滿意後，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最後經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘。術後早期開始CPM被動活動鍛煉功能。
2.手術治療
(1)適應證：平台骨折的關節面塌陷超過2mm，側向移位超過5mm;合併有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°。
(2)手術入路： 外側或內側平台骨折用相應的前外側或前內側縱向入路，內外兩側平台骨折用前正中或Y形切口;盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運;盡量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離;對內、外兩側平台骨折，必要時行髕腱切斷或脛骨結節截骨，以顯露關節面。
(3)外側平台骨折顯露：外側顯露自膝外側副韌帶前開始，沿關節線向前內做切口，經髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣。切開後，將脛前肌起點骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側及外髁。沿半月板下切開關節囊，向上牽開之，探查脛骨外側平台，關節面。
(4)內側平台骨折顯露：在膝內側，自膝關節線上1cm側副韌帶後起，向下前達脛骨粗隆內緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內髁骨折線，關節的顯露方法及骨折塊複位，同外側顯露。
(5)兩側平台骨折顯露：膝前Y形切口，向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關節線做橫弧向下的切口，切口兩端在側副韌帶前，再於此切口中點向下做縱切口，使之成Y形，切開皮膚、皮下組織同前法，骨膜下顯露脛骨內外髁及脛骨結節，將髕腱止點連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關節囊，前角止點可以切開，但前交叉韌帶止點必須保留於原位，將半月板向上牽開，則脛骨內外髁關節面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平台下陷情況，複位骨折，也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。
(6)脛骨平台骨折內固定：
①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復骨折遠端，再做由後向前上推擠整復骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質骨螺釘沿平台關節面軟骨下至內側皮質固定，骨折遠端，可用拉力皮質骨螺釘穿內側皮質骨固定(圖2)。
②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側皮質骨，用骨鑿形成骨洞，用骨衝擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折塊，在塌陷區空腔植骨，可不用內固定或用一枚松質骨螺絲釘由外向內，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質骨固定(圖3)。
③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片複位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折複位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質疏鬆者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定(圖4)。
④內外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：複位操作方法用整復一側平台劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復較重移位側平台的主要的骨折面，後整復較輕移位側平台的主要骨折片及其他較大的碎骨片，儘可能恢復平整的平台關節面。在移位重側用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側用短鋼板固定(圖5)。
(7)用外固定架治療複雜脛骨平台骨折：使用外固定架治療複雜的脛骨平台骨折，能較好維持關節複位及軸向對線，並允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高;劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關節面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關節面下1.5cm的關節囊外，以免置針感染進入關節。
(8)合併韌帶損傷的平台骨折治療：脛骨平台骨折並發側韌帶損傷，如果未予治療，儘管脛骨平台骨折癒合良好，仍可出現關節不穩且晚期結果較差。Bennett和Browner報導，骨折合並半月板損傷為20%，20%有側副韌帶損傷，10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側韌帶損傷，3%有腓總神經損傷。內側副韌帶損傷最常見於脛骨平台Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折並移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合，半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。
(二)預後
手術治療後，一般預後尚可。
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