肱骨髁骨折切開複位內固定術
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肱骨髁骨折切開複位內固定術
兒童時期的肱骨下端有4～5個骨化中心及骨骺線，出現於不同年齡圖44-40。而且前有冠狀窩，後有鷹嘴窩，髁部的骨支架比較薄弱，易發生骨折。由於肱骨外髁有伸肌群附著，內髁有屈肌群附著，所以髁部骨折極易發生翻轉移位；而且移位後，難以用手法複位；即使手法複位成功，也極易因肌肉的牽拉而再移位。此外，髁部骨折常累及關節面和骨骺，如不及時給以恰當的治療，不但可以影響關節的伸屈功能，而且還可以影響骨骺的發育，出現生長性畸形。常見的肱骨髁骨折有肱骨外髁骨折和內上髁骨折兩種。內上髁骨折易並發尺神經損傷，檢查時應注意。這兩種髁部骨折塊多為軟骨，X線片不顯影，有時易被忽視。
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適應症
1.新鮮肱骨髁骨折有移位，手法複位失敗，或手法複位後再移位者。
2.就醫較晚的肱骨髁骨折，有移位者。
術前準備
麻醉
臂叢麻醉或全麻。
手術步驟
（一）肱骨外髁骨折
1.體位、切口 仰臥位，傷肢置胸前。肘外側弧形切口，起自肱骨外上髁上5cm，止於橈骨頸部。
2.顯露骨折處 切開皮膚、皮下組織後，在肱橈肌、橈側伸腕長肌和肱三頭肌間隙分離（橈神經從肱肌與肱橈肌之間穿向前側，分離切口上端時需注意避免損傷），並分別向前後拉開，即可顯露骨折。骨折塊呈不同程度的旋轉，常常是粗糙的骨折面向著肘關節外側，而光滑的關節面向著肱骨幹和滑車的骨折面。骨折塊遠大於X線片所顯影的大小（包括外上髁、肱骨小頭骨骺、部分滑車骨骺和小塊干骺端骨質）。顯露時，注意不要切斷骨折塊的前臂伸肌腱附著處，以保存骨塊的血運。
3.複位 有時術中辨認延遲幾周手術的骨折移位有一定困難。應在清除關節內血腫、折端肉芽、骨痂及骨屑後，對照X線片，反覆辨認骨缺損外觀及移位的骨折面。確認後，屈肘使前臂伸肌鬆弛，用巾鉗夾住移位的骨塊反向複位。
4.內固定 在巾鉗維持複位下，用2根克氏針將外髁固定於肱骨幹，其方向自外下斜向內上，呈40°～60°角，用手搖鑽鑽入固定。
（二）肱骨內上髁骨折及骨骺分離
1.體位、切口 仰臥位，傷肢外展置床旁小桌上，或屈肘置於胸前。肘內側切口，以肱骨內上髁部位為中心，作縱行切口，長5cm。
2.顯露 切開深筋膜，即可見肱骨內上髁部位有粗糙骨折面。探查位於其後內側尺神經溝內的尺神經，並予以分離後拉開保護。
3.複位 內上髁骨折塊常被夾入尺骨半月切跡與肱骨滑車之間，所以看不到骨折塊，僅可見到屈肌及腱膜連同關節囊嵌入關節內，應仔細用彎止血鉗挑出肌肉及骨折塊。骨折塊有時未嵌入關節內，比較容易找到。複位時要屈肘，使前臂屈肌鬆弛，即可將骨折塊完全複位。
4.內固定 將骨折塊複位並保持對位後，用克氏針從骨折塊中心向上、向對側斜行鑽入肱骨下端松質骨內作內固定。骨折癒合後，尺神經溝會因骨質增生而變得狹小或不平，可能以後發生尺神經的遲發性癱瘓。一般應在內固定後同時行尺神經前移術。
術後處理
術後用石膏托固定傷肢於屈時90°，3周後去石膏外固定，並開始伸屈肘關節，進行功能鍛煉。骨折癒合後，可拔除克氏針。
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