經膈肌肋間疝

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經膈肌肋間疝(transdiaphragmatic intercostal hernia)是腹內臟器經膈肌由胸壁「薄弱區」膨出而形成的疝。Manrer和Blades(1946) 首次報導本病,準確、詳細的描述了4例病人。 Croce和Mehta(1979)以「肋間胸膜腹膜疝」的名稱報導該病。Cole等(1986)命名該病為經膈肌肋間疝。

目錄

經膈肌肋間疝的病因

(一)發病原因

綜合文獻報導,經膈肌肋間疝常見病因有:

1.外傷 如刺傷、車禍等銳性傷或鈍性傷,多合併肋骨骨折。據統計,合併肋骨骨折者占所有病例的83%。外傷所引起的經膈肌肋間疝,自外傷到腹內臟器經膈肌由肋間疝出,一般需幾個月至數年的時間,平均約5個月,最早者傷後即可發病,文獻記載中有傷後36年才發病的報導。

2.自發性損傷 如慢性阻塞性肺氣腫並伴有骨質疏鬆的老年患者,可因劇烈咳嗽造成肋間肌撕裂,甚至使骨質疏鬆的肋骨發生自發性骨折,造成胸壁薄弱區。

正常情況下,從肋骨連接到胸骨處缺乏肋間外肌的支持,從肋角脊柱處則缺乏肋間內肌的支持,構成了胸壁的2個潛在的解剖薄弱區。胸壁的這2個區域更易發生肋間肌撕裂,也更易發生經膈肌肋間疝。

肋間肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破壞,為疝的發生提供了潛在的薄弱區,如果病人同時合併外傷性膈肌破裂、膈疝,劇烈咳嗽可加大膈肌破裂口,使腹腔內臟更多的疝入胸腔,最終使腹腔臟器疝入肋間,形成經膈肌肋間疝。有時低位肋骨骨折,斷端可刺破相鄰的膈肌,造成膈疝,繼而發展為經膈肌肋間疝。胸壁薄弱區可發生在胸壁的任何地方,但文獻報導的12例病人中以第9肋間最常見,約佔所有報導病例的75%。

(二)發病機制

經膈肌肋間疝的「內環」為膈肌破裂處,外環為肋骨骨折、肋間肌肉撕裂造成胸壁薄弱部。疝被蓋為薄弱區的胸壁各層組織。可有疝囊,疝囊由胸膜壁層腹膜構成。疝內容物為腹腔內多種臟器,文獻資料中以肝臟小腸結腸大網膜常見,目前尚無胃及脾臟疝出的報導。疝內容物較易複位,罕見嵌頓。

經膈肌肋間疝的症状

典型表現是較低的胸壁上出現一可復性腫塊,而且吸氣時腫塊增大,呼氣時腫塊縮小。隨咳嗽有衝擊感。如疝內容物小腸結腸時,病人可有不全腸梗阻的表現,在胸壁腫塊表面上可聞及腸鳴音

1.病史 病人多有外傷病史或慢性阻塞性肺氣腫病史。

2.臨床表現 胸壁有可復性腫塊,且隨呼吸運動縮小或增大;咳嗽衝擊試驗陽性。可有不全腸梗阻的表現,或胸壁腫塊可聞及腸鳴音。

3.X線檢查 可見肋骨骨折胸腔腸道陰影、腸道氣液平面或緻密陰影等。

經膈肌肋間疝的診斷

經膈肌肋間疝的檢查化驗

1.胸部X線平片 可見肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔內出現腸道陰影、腸道氣液平面或緻密陰影。

2.消化道鋇劑造影 檢查可見疝入小腸結腸的出袢和入袢相互並列於膈肌平面上,並突向胸壁腫塊處,鋇劑不斷流進疝內小腸或結腸,然後再流入腹腔內小腸或結腸。

3.CT掃描 檢查可進一步明確膈肌破裂處的位置及疝入臟器的性質。

經膈肌肋間疝的鑒別診斷

根據典型的臨床表現,以及胸部X線平片不難診斷該病。但須與肋間肺疝(intercostal pulmonary hernia)相鑒別。肋間肺疝所形成的胸壁腫塊的特點是呼氣時增大,吸氣時減小。

經膈肌肋間疝的預防和治療方法

(一)治療

本病一經確診,應行手術治療。

手術入路有經胸部切口或胸腹聯合切口,入路的選擇視具體情況而定。手術要點為:做橫過腫塊的平行肋間的縱切口。辨認、游離疝囊(腹膜)並還納腹腔臟器,注意其血運,如有絞窄、壞死,應做相應處理。縫合疝囊頸部,切除多餘疝囊。用粗絲線或聚丙烯縫線修補膈肌裂口,禁用可吸收縫線修補膈肌。膈肌裂口較大,可用尼龍編織物、Dacron滌綸補片、Marlex Mesh膨體聚四氟乙烯補片等修補膈肌。可用Marlex Mesh補片來包繞肋骨斷端,以修復肋骨內表面,最後修補肋間肌,固定骨折斷端,分層縫合切口。

(二)預後

參看

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