直腸內套疊
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直腸內套疊(intrarectal invaginate)是指在排便過程中近側直腸全層或單純黏膜層折入遠側腸腔或肛管內，不超過外緣者。又稱直腸內脫垂、隱性直腸脫垂或不完全性直腸脫垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常見類型之一。多發生在直腸遠端，部分患者可累及直腸中段。由於直腸指檢，乙狀結腸鏡檢查及鋇劑灌腸時，套疊多已複位，故臨床診斷困難，只有通過排便動態造影才能明確本病診斷。
目錄 |
直腸內套疊的病因
(一)發病原因
有人認為直腸冗長是發病的必備條件。確切病因尚不清楚，多數作者認為直腸內脫垂是一明確的功能性直腸疾病，並將直腸內脫垂視為直腸脫垂的前期，極可能發展為直腸脫垂。亦有人認為本病的發生可能與直腸內黏膜鬆弛，長期用力排便導致糞便將直腸黏膜向遠端牽拉，形成黏膜的移位有關。張連陽等應用經腹手術治療直腸內脫垂，發現此類患者常伴有子宮內脫垂及後倒等盆底脫垂的病理改變。
(二)發病機制
1.發病機制 其機制可能是：直腸下端內的糞便引起便意，在該部分糞便排出的同時，直腸黏膜向下脫垂阻塞腸腔，使近端腸內容物不能進入直腸遠端，愈用力阻塞愈明顯，便意愈重。但當腹部放鬆後，黏膜回縮，腸腔開放，近端糞便進入遠端直腸，故可再次解出少量糞便。直腸指診提示直腸腔內黏膜鬆弛，並且黏膜堆積，手指被黏膜包裹，腸腔變小。排糞造影可見典型的黏膜脫垂呈杯口狀的影像。
2.分類 根據套疊的鞘部以及套入部累及的範圍，直腸內套疊可分為直腸黏膜脫垂和全層直腸套疊2類。
直腸內套疊的症状
在各類型的出口處梗阻型便秘患者中，男性以直腸內套疊發病較多。其症状為直腸排空困難、排便不淨及肛門阻塞感，但用力越大，阻塞感越重;患者常將手指或栓劑插入肛門幫助糞便排出。其原因為插入肛門的手指或栓劑將下垂的直腸黏膜推回複位，解除了梗阻的原因。之久，患者由不自覺到自覺地采這種方法幫助大便。有些患者在排便時有下腹部或骶部疼痛，偶有血便或黏液便。部分患者伴有精神症状，多為憂鬱或焦慮。
當患者主訴直腸內有阻塞感、排便不全、便次多，每次糞量少時應考慮患本病的可能，診斷靠下列檢查：①直腸指檢可發現直腸下端黏膜鬆弛或腸腔內黏膜堆積。②乙狀結腸鏡檢查雖不能發現內套疊，因插入腸鏡時已將套疊複位，但在內套疊處常可見潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫，常易誤診為直腸炎症性疾病。③排便動態造影是有價值的檢查方法，可明確本病診斷。典型的表現是直腸側位片可見黏膜脫垂呈漏斗狀影像，部分患者有骶骨直腸分離現象：有人認為，直腸內套疊與會陰下降症候群的症状及臨床表現類似。會陰下降時，由於排便時過度摒氣，可致直腸前壁黏膜脫垂，因此可能兩者是一種疾病。僅在不同發展階段有不同表現。
直腸內套疊的診斷
直腸內套疊的檢查化驗
1.直腸鏡檢 可見直腸前壁黏膜過多，用力排便動作時，可見嵌入鏡腔或出現於齒狀線下方，50%患者可見黏膜水腫、質脆、充血，或有潰瘍、息肉樣等病變。
2.排糞造影 是診斷直腸內脫垂的主要方法。其影像特徵有：①直腸內黏膜套疊：在排便過程中肛緣上6～8cm處直腸前後壁出現摺疊，並逐漸向肛管下降，最後直腸下段變成漏斗狀的鞘部，厚約3mm的環形套疊 ;②直腸內全層套疊：環形套疊環的厚度>5mm。
排糞造影可以確定直腸內治脫垂、直腸脫垂的起始部位，有助於判斷直腸排空情況。通過測定骶直間距、骶骨或骶尾骨曲率、排便過程中有無直骶分離等，可判斷直腸的固定程度，Berman認為直骶分離是經腹手術的指征之一。
4.肛管直腸測壓 有助於了解肛門括約肌等的功能，張連陽等對直腸脫垂患者行肛管測壓的結果表明其存在肛管壓力的降低，其中直腸黏膜脫垂有肛管靜息壓降低，而全層直腸套疊則存在肛管靜息壓和咳嗽壓的降低。
6.盆底肌電圖。
直腸內套疊的鑒別診斷
當內套疊處有潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫時，應注意與直腸炎症性疾病相鑒別。
直腸內套疊的西醫治療
(一)治療
先行保守治療，如指導飲食、多飲水、多吃纖維素性食物，養成定時排糞習慣，必要時可輔以栓劑或灌腸，部分患者可以治癒。經一段時間保守治療無效者，可考慮手術治療。
1.經直腸行遠端直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術 患者取截石位，在遠端直腸後壁及兩側壁分別用腸線縱行連續縫合鬆弛的直腸黏膜3行，縫合高度可參考排糞造影顯示的黏膜脫垂情況，一般縫合7～9cm即可。3行縫線之間的黏膜下層可注射硬化劑，以加強固定效果，若使用4%明礬溶液，注射總量為20ml。輕症患者亦可行單排縫合固定術。
2.膠圈套扎術 在齒線上方黏膜脫垂處做3行膠圈套扎，每行1～3處，最多套扎9處，以去除部分鬆弛的黏膜。必要時可在套扎部位黏膜下層加註硬化劑。
3.經腹直腸固定術 對於嚴重內套疊患者，尤其是高位直腸黏膜鬆弛套疊者，經直腸手術難以達到滿意療效，可按Ripstein術行經腹直腸固定術，對有骶骨直腸分離者尤為適宜。
4.Delorme手術 本手術除能完全環行切除直腸內脫垂的黏膜(4～10cm)，還可同時修補直腸前突及切除內痔，只要病例選擇恰當，又無結腸慢傳輸型便秘、乙狀結腸疝、乙狀結腸套疊、肛提肌症候群及腸激惹症候群等疾病，手術時細緻操作，效果良好，特別適合長型內套疊(4～6cm)。但本手術不適用於合併腹瀉及外脫垂者。Berman認為內套疊合併便秘者不宜採用Ripstein手術，因會加重便秘。
直腸內套疊常合併有其他出口處梗阻或慢傳輸型便秘，單獨直腸內套疊少見，因此術前一定要作排糞造影及結腸傳輸試驗，以除外其他便秘原因。Roe報告2例直腸內套疊行直腸固定失敗，後證實合併有慢傳輸型便秘，再行結腸切除術而痊癒。
(二)預後
參看
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