放射診斷/骨折

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放射診斷學

骨及關節系統X線診斷
- 骨與關節外傷
  - 骨折
  - 關節脫位
  - 異物定位

骨、關節外傷最常見，表現為骨結構的連續性和完整性的斷裂，常並發不同程度的軟組織損傷。

進行X線診斷時，應注意觀察骨折的X線表現、類型、部位、移位和癒合等情況。

（一）骨折的X線表現

1．骨折線骨皮質及骨小梁斷裂後出現的縫隙，在X線片上顯示為透光的線狀影，稱為骨折線。它的邊緣清楚銳利，寬窄不一致，斷端的拐角處常呈尖刺狀。骨折線的形狀有橫形、縱形、斜形、螺旋形、「T」形或「Y」形等。有的骨折線需要在多種位置的攝片X線片上仔細觀察方可確認，或在外傷後1－2周內複查，才能顯示。

2．密度增高的緻密線影或條狀影當骨折兩斷端相互插入時或當凹入的骨塊和相鄰的顱板重迭時，在X線片上顯示為緻密的線狀影或條狀影。前者為嵌入性骨折，後者見於顱骨凹陷骨折。

3．骨小扭曲紊亂多見於松質骨骨折或青枝骨折。

4．碎骨片表現為主骨附近邊緣銳利的游離骨片。

5．壓縮變形椎體的壓縮骨折常使椎體呈前窄後寬的楔狀變形，骨折線常不明顯。跟骨骨折也可發生壓縮現象。

6．軟組織改變骨折周圍軟組織不同程度的腫脹或氣腫，這是骨折的間接徵象。

（二）骨折的類型

1．四肢骨骨折（圖2-37）

骨折類型

圖2-37 骨折類型

A.線狀（縱行）骨折 B. 橫行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.「T」形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折

（1）線狀骨折（Linear fracture）：骨折線呈長度不定的細線狀透光影，須仔細觀察以免漏診。常見於顱骨及四肢長骨。

（2）橫行骨折（Ttansversefracture）：骨折線呈橫的走行，骨折面橫斷，經過整復和外固定後不易錯位。

（3）斜行骨折（Obliquefracture）：骨折線呈斜的走行。屬於不穩定性骨折。

（4）螺旋骨折（Spiralfracture）：骨折線呈螺旋狀走行，也屬於不穩定性骨折。

（5）青枝骨折（Greenstickfracture）：是一種不完全性骨折，骨折線未貫穿骨的全徑。常見於兒童的四肢長骨。X線表現為部分骨皮質及骨小梁斷裂，無移位，但可有彎曲變形。

（6）骨骺分離（Epiphysealseparation）：即由於外傷而使骨骺脫離原來位置。常見於肘關節。輕微分離常需與健側對比方可確診（圖2-38）

橈骨遠端骨骺分離合併骨骺骨折

圖2-38 橈骨遠端骨骺分離合併骨骺骨折

及尺骨遠段骨折

（7）嵌入性骨折（Impactedfracture）：兩端互相插入，互相交錯。X線表現為骨折密度增大，不見骨折線，移位少或無移位。

（8）粉碎性骨折（Comminutedfracture）：骨折產生兩塊以上的骨塊時稱之粉碎性骨折。

（9）多發性骨折（Multiplefracture）：即多數骨骼發生骨折，常見於骨盆及肋骨。

（10）撕脫骨折（Avulsionfracture）：是同於肌腱牽拉而使其附著處一小骨塊斷離。常見於肱骨內上髁或外上髁、踝關節的內踝及外踝（圖2-39）。

2．脊椎壓縮骨折（Compressionfracture of spine）常見於下胸椎及上腰椎。X線側位片上常見椎體壓縮呈不同程度的楔狀變形，椎間隙不變窄（圖2-40）

肱骨內上髁撕脫骨折

圖2-39 肱骨內上髁撕脫骨折

椎體壓縮骨折椎體壓縮

圖2-40 椎體壓縮骨折椎體壓縮

1／3，前上緣骨碎片向前移位

3．顱骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull）常見於顱骨外傷，骨塊入顱內。X線片上可見顱骨的骨質缺損及骨塊邊緣重迭所致的條狀緻密影。根據切線位片可測量骨塊陷入的深度。

顱骨線狀骨折的骨折線需與顱縫、血管壓跡相鑒別（見表2-2）

表2-2　骨折線、腦膜中動脈、板障靜脈壓跡及顱縫鑒別表

	骨折線	腦膜中動脈	板障靜脈	顱縫
透光度	最大，可因凹陷骨折而緻密	較　大	較　小	較　大
方　向	不　定	由下向後上	不　定	位置及方向固定
形　態	不　定	樹枝狀由粗漸細	不規則，可互相吻合	鋸齒狀
邊　緣	銳　利	光　滑	不　定	光　滑

4．病理性骨折（Pathologicalfracture）在骨骼原有病變基礎上發生的骨折，稱之病理性骨折。X線片上除見骨折徵象外還可見骨的病變。

5．應力性骨折（Stress fracture）因長期負重或運動過度等輕微損傷累積發展為骨折時，稱之應力性骨折，又名疲勞骨折或行軍骨折。由於應力作用部位不同，骨折的部位也不同。例如行軍骨折常見於第二骨跖的遠端；劇烈運動後可在脛骨引起骨折。X線片上可見該處有不甚清楚的骨折線和少許骨膜反應，結合病史不難確診。

6．火器傷骨折　可發生在任何部位，以四肢最多見。火器傷骨折為彈片或子彈引起的骨損傷，常將異物帶入體內，容易引起繼發感染及其他嚴重合併症。其特點為：

（1）骨折類型：常為粉碎性。四肢骨折常範圍大、碎骨片移位明顯，可有大塊骨質缺損。顱骨火器傷骨折則視彈片損傷顱骨的方式而分為盲管傷、貫通傷、切線傷、嵌入傷及反跳傷等。

（2）常有金屬異物存留（彈頭或彈片）

（3）常並發感染：早期常為厭氣菌感染， X線片上除見骨折及金屬異物外，還見軟組織內有泡狀及條狀透光的氣影，即軟組織氣腫。此外還可有骨及軟組織化膿性感染。

（三）骨折的部位　骨折發生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科頸骨折、股骨頸骨折等。長骨骨幹骨折常以上、中、下命名，如股骨上1／3骨折。當骨折靠近關節時，必須注意骨折線是否累及關面，以了解是否損傷關節。

（四）骨折的移位　骨折後應了解斷端間的對位情況。為了治療的需要，描述骨折移位常以近側骨塊為準，決定遠側骨塊移位的方向。骨折移位的方向可分為前、後、內、外、遠、近等，此外還有成角及旋轉移位。

複位時應注意對位及對線，對位指兩斷端接觸面多少而言，例如4／5對位，90％對位等；對線系指兩骨塊的軸線所形成的角度而言，例如成角40^o（圖2-41及圖2-42）。

股骨下1／3橫行骨折，遠段向上後內移位，骨折兩斷端重迭

圖2-41 股骨下1／3橫行骨折，遠段向上後內移位，骨折兩斷端重迭

股骨下1／3橫行骨折，兩骨塊成角40

圖2-42 股骨下1／3橫行骨折，兩骨塊成角40^o

（五）骨折的癒合

1．骨折癒合的基本過程大致可分為以下三個時期

（1）肉芽組織修復期：骨折後，斷端之間、骨髓腔內和骨膜下形成血腫。在骨折幾小時內，血腫逐漸凝固，邊緣由膠元纖維構成網狀包圍圈.一周後增生的骨外膜，即可顯示出與骨幹平行而緊密相連的骨樣組織。在血腫的周圍富有細胞的肉芽組織迅速生長，肉芽組織內有毛細血管擴張和充血現象。

（2）骨痂形成期：骨折1－2周後，血腫機化，骨外膜、骨內膜成骨細胞增生，逐漸形成骨痂，密度也隨之增大，最後與骨皮質融合。

（3）塑形期：機體為了適應負重的需要，骨骼還進行重建，使斷骨恢復形態。

2．骨折癒合的X線表現

X線片上骨折癒合的表現和病理改變密切相關。主要反映骨折線的變化和骨痂的形成（圖2-43）。新鮮骨折線清楚銳利，偶爾，X線片上看不出骨折線，經過2周左右，由於骨折線附近骨質疏鬆而容易辨認，但斷端已不如新鮮骨折銳利。在癒合過程中，斷端間漸被內骨痂填充，骨折線逐漸消失。骨折後2-4周開始在骨皮質外面出現平行型骨膜反應，兒童的骨折形成骨痂早，成人骨折的骨痂出現晚。骨痂逐漸發展，密度隨之增大，最後與骨皮質融合。癒合過程中形成的骨痂沒有清楚的骨質結構，需經過不斷塑形，使其外形逐漸恢復正常。這樣的骨折癒合方式即骨性癒合。大多數情況下骨折的癒合為骨性癒合，如上述。如斷端周圍的肉芽組織轉化為結締組織，將骨折端聯在一起，則稱之纖維性癒合。X線片上可見斷端較光滑，透視下可見有一定活動度。

骨痂形成情況