拇外翻
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拇趾向足的外側過度傾斜稱為拇外翻(hallux valgus)。畸形形成後，難以自行矯形，局部疼痛逐漸加重，步行困難。
目錄 |
拇外翻的病因
(一)發病原因
1.遺傳 拇外翻畸形的發生與先天性因素有關，約一半病例有遺傳因素。Lake認為第1跖骨內翻是畸形的主要原因。臨床所見不少患者第1楔骨呈內側窄的楔形，致使跖趾關節向內傾斜。但在筆者一組76隻足拇外翻中，僅9隻足的第1跖骨內翻超過12°。按Carr的標準，第1、2跖骨夾角為9°，超過此標準者也僅一小部分，可見跖內翻不是先天的。此76足中有11隻於McBride術後，第1、2跖骨夾角減少2°～4°，顯然是拇外翻糾正後，拇伸肌、拇屈肌的弓弦狀作用減少，以及內收肌移至第1跖骨的影響。同時，拇外翻後，肌肉的弓弦狀作用，必產生推跖骨向內翻的力量。
2.穿高跟尖頭鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖頭鞋的前部為三角形，高跟站立時，足前部被塞入一窄小的三角形區域內，堅硬的鞋面迫使拇趾外翻並略外旋，小趾內翻略內旋，中間3趾近端趾間關節強度屈曲，跖趾關節和遠端趾間關節過度伸直。
3.各種炎症 尤其是類風濕，常因關節破壞形成向外半脫位，呈拇外翻畸形。
(二)發病機制
由於拇長伸肌、拇長屈肌和拇收肌緊張牽拉，拇趾沿其長軸外旋外翻趾甲向中線，並繼續加重。在內側拇展肌和拇短屈肌內側頭及其內籽骨向外移位，失去外展作用，進而在外側的拇收肌與拇短屈肌外側頭攣縮，外側關節囊攣縮並增厚，拇趾向外半脫位，外側籽骨變大，移於第1、2跖骨頭之間，拇趾外翻推動第1跖骨內翻，使足橫弓加寬，至跖骨頭內側被鞋幫擠壓摩擦，發生拇囊炎，疼痛，進而第1跖骨頭變大，形成向內側突出的骨贅。由於拇收肌緊張勞損，足橫弓變平，第2、3跖骨頭向跖側端塌陷，負重、摩擦致該處皮膚增厚形成胼胝。拇趾向外翻、擠壓第2趾，佔據2趾之位置，將2趾抬起與拇趾重疊，使2趾跖趾關節過伸，近端趾間關節屈曲，成為錘狀趾，突出於拇趾與第3趾背側，近端趾間關節背側受鞋面摩擦、擠壓，亦產生胼胝疼痛(圖1)。
拇跖趾關節處於半脫位的位置，在長時間不正常應力的作用下，逐漸出現骨關節炎，關節間隙變窄，骨質變硬，更為疼痛。
拇外翻的病理改變歸納為：①拇外翻，跖趾關節半脫位;②第1跖內翻、拇囊炎;③第2、3跖骨頭處胼胝;④第2趾呈錘狀趾;⑤第1跖趾關節骨關節炎。
拇外翻的症状
1.臨床表現 好發於成年人，有遺傳因素者，青年時即可發生，老年時，由於足內收力減弱，拇外翻常可加重。女性多於男性。
拇 外翻症状最多為拇囊炎，疼痛，正常人拇趾長軸與第1跖骨長軸形成夾角，外形測量為15°～25°，稱為生理性拇外翻角。傾斜到什麼程度才為拇外翻，並無固定標準。在臨床上應以拇外翻超過25°，擠壓第2趾，第1跖骨頭處有拇囊炎疼痛者，才可診斷為拇外翻。疼痛是主要的症状，也是治療的主要依據。疼痛主要來自第1跖骨頭內側，步行時疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形與疼痛並不成正比，有的畸形很明顯，但不痛，再者第2、3趾錘狀趾及其胼胝痛，也是重要體征。
2.分期 按照臨床表現、X線片改變與治療選擇不同，將拇外翻分為3期。
(1)早期(半脫位前期)：拇趾輕度外翻畸形，拇囊炎輕微，疼痛不重，X線片顯示拇跖趾關節向外半脫位，不合併錘狀趾，此期可手法搬正，非手術治療。
(2)中期(半脫位期)：拇趾明顯外翻畸形，拇囊炎疼痛較重，X線片可見拇趾近節基底，自跖骨頭向外側半脫位，因拇趾向外擠壓第2趾，該趾可發生錘狀趾畸形，以致跖骨頭下陷，並發跖骨頭部胼胝，此期手法雖可搬正，但不能鞏固。對於30～50歲婦女，跖趾關節外翻角在15°～25°之間，跖骨間角<12°，趾間關節角<15°，跖趾關節無退行性變，非手術治療無效者，適於McBride等軟組織手術。
(3)晚期(骨關節炎期)：除拇囊炎疼痛外，跖趾關節腫脹疼痛，X線片可見跖趾關節有骨關節炎表現，此期手術治療適於骨與軟組織聯合手術。
拇趾外翻大於正常角度，X線片上拇跖趾關節半脫位與第1跖骨頭內側拇囊炎。第1跖骨內翻，錘狀趾及胼胝，並非每例所必有。在早期拇趾可被動搬至正常位置，後期因關節囊與肌肉攣縮，則不能被動搬回到正常位。並發拇跖趾骨關節炎時已為晚期。
拇外翻的診斷
拇外翻的檢查化驗
X線表現包括拇跖趾關節向外側半脫位，拇趾向中線移位，第1跖骨頭內側骨突出及硬化，籽骨向外側移位。第1跖骨內翻，第1、2跖骨夾角>9°。晚期，第1跖趾關節發生退化性變，關節間隙變窄及關節周緣有骨贅。
拇外翻的併發症
拇外翻矯形不論何種術式，都可發生畸形複發。
1.原因
(1)軟組織手術矯正時，內收肌切斷松解不足。
(2)軟組織手術，跖趾關節內側滑囊瓣和拇收肌腱的縫線脫落或沒有按要求將拇趾固定於正確位置(內翻5°)上。
(3)Keller術後沒有用克氏針固定拇趾與跖骨或固定時間短。
2.處理方法
(1)軟組織矯正術後畸形複發，可再次行軟組織手術，術後將拇趾固定在內翻5°位6周，或做第1跖趾關節固定術或做Keller手術。
(2)Keller手術後有畸形複發傾向者，繼續用夜間矯形托固定6～8周。
拇外翻的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術療法 早期病變，疼痛較輕者，可採用非手術療法，包括穿著前部寬大的跟高不超過2.5cm的鞋、按摩、搬動拇趾向足內側，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息等。體操矯正拇外翻也有一定療效，即在兩側第1趾上套橡皮帶做左右相反方向牽引動作，2次/d，每次～10min(圖2)。
設法減輕對骨突的壓力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周圍放一軟的墊圈，如果疼痛局限於拇囊炎或跖趾關節，可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑。
2.手術治療 手術治療的目的主要是減輕疼痛，糾正畸形，適用於中晚期病人。有些拇外翻畸形很嚴重，但並不痛，則不需手術治療。
手術方法已報導的有200多種，可歸納為5類：①軟組織手術：主要將拇收肌在近節趾骨的止點切斷，移位於第1跖骨頭的腓側，以McBride手術為代表;②骨切除術：切除部分骨骼，使攣縮的軟組織鬆弛，解除症状常用的有Mayo手術和Keller手術;③矯正第1跖骨內翻截骨術，或同時施行軟組織手術和(或)骨切除術;④第1跖趾關節融合術;⑤小切口手術。
各種手術包括的主要操作有：①矯正拇趾近節趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨頭的骨贅，必要時切除滑囊;③矯正第1跖骨內翻畸形;④矯正緊張的拇長伸肌腱;⑤矯正前足的其他畸形，如錘狀趾等，介紹幾種常用的術式：
(1)第1跖骨頭骨贅切除術(Mayo手術)：
①適應證：拇囊炎明顯而跖骨間角和拇外翻畸形不嚴重，疼痛局限於第1跖骨頭內側拇囊炎年輕者。
②手術要點：
A.在第1跖趾關節背面沿拇長伸肌腱內側做突向背側的弧形切口，其部位應避開被鞋幫壓迫摩擦之處。將拇背脛側皮神經以及與之伴行的靜脈牽向外側，在拇囊炎背緣將關節囊弧形切開，滑囊關節囊瓣向遠側翻開，顯露出跖骨頭的唇樣增生骨，使拇趾向腓側半脫位，自脛側關節軟骨溝處向近側切除，跖骨頭內側的骨贅修平，向近側拉緊滑囊關節囊筋膜瓣，使拇趾與跖骨幹長軸平行一致，糾正外翻，與近側骨膜縫合，但切勿內翻縫合。
B.加壓包紮，固定跖趾關節於內翻5°位，術後3周開始活動患趾關節。
單純Mayo手術由於僅除去拇外翻多種病理改變中的一個，對有些病理變化複雜的病例，效果不能鞏固，易於複發，應慎用。
陸裕朴等對拇外翻不太嚴重者，採用切斷拇收肌，切除第1跖骨頭內側滑囊及骨贅和內側關節囊腱膜瓣重疊縫合術，即拇收肌切斷加Mayo手術。治療50餘例，獲得良好效果。
(2)改良McBride手術：
①適應證：青年及中年，畸形不嚴重，第1跖骨較短，而無拇趾跖趾關節骨性關節炎的拇外翻患者，此手術包括：拇收肌自近節趾骨的止點向第1跖骨頭外側移位，外側關節囊切開，拇囊炎骨突切除及內側關節囊緊縮。
②手術要點：
A.在第1、2趾間背側偏拇趾做5cm縱切口，向近延伸達跖骨頭間，將拇趾背腓側皮神經及靜脈牽向脛側，沿拇跖趾關節囊腓側向深部分離，切斷跖橫韌帶，將拇收肌的橫頭及斜頭從近節趾骨基底及外側籽骨上切下，向近側鈍性分離，用粗絲線縫合末端，留長線備用。將肥厚的外側關節囊沿關節線自背側中線至跖側切開，使拇趾可向內移。
B.在內側做凸向背側面的弧形切口，其操作同上述Mayo手術。在第1跖骨頸做一橫孔，將帶粗絲線的拇收肌腱拉入骨孔內，向外推跖頭打結固定，如此可使牽拉拇外翻的力量，轉為牽拉跖骨頭向外(中線)。縫合皮膚，加壓包紮(圖3)。
術後用石膏繃帶固定拇趾於矯正位，3周後除去石膏練習活動，允許穿鞋走路。
C.伴有跖內翻第1、2跖骨間夾角>10°者，為防止拇外翻複發，應同時做第1跖骨基底截骨術。截骨方式以第1跖骨長度而定，跖骨長度正常者用弧形截骨術;跖骨較短者宜用開放性楔形截骨術，跖骨較長者宜用閉合性楔形截骨術。現以開放性楔形截骨術為例說明。於第1跖骨幹近半內側做直切口，切開骨膜顯露跖楔關節以遠5mm處，自內向外截骨，至外側骨皮質斷開，但保留骨膜，向外壓跖骨頭，使截骨處張開，將切下的跖骨頭內側突，修成楔狀植入，保持跖骨截骨的矯正位。縫合切口，術後用石膏固定4～6周。
(3)Keller關節切除成形術：
①適應證：中重度拇外翻(30°～45°)並有骨關節炎，年齡55～70歲，拇趾僵硬者及老年活動少的拇外翻患者，是治療拇外翻最常用的術式之一。Keller手術包括軟組織松解，內側突切除及近節趾骨截除術3部分，此手術可矯正畸形與解除拇趾疼痛，但術後數月至1年內拇趾粗而軟弱無力，以後拇跖趾關節活動範圍亦較小，術前應向病人解釋清楚。
②手術要點：
A.沿第1跖趾關節背側做弧形向內或直切口，長4～5cm，鈍性分離，並牽開保護位於內側突近端背伸緣的腓淺神經最內側支。切開跖趾關節囊及近節趾骨近側1/2的骨膜，骨膜下向兩側分離至在跖面會合。或在跖趾關節內做弧形向背的切口，切開骨膜剝離，使近節趾骨從跖骨頭上向內側脫位，截除趾骨近側1/3～1/2，使骨端術後保持0.5～1cm間隙。再於冠狀溝處切除跖骨頭內側突，其寬度與Mayo手術相同，即使其與跖骨幹相同，但保留關節軟骨，去掉止血帶徹底止血後以2-0或3-0可吸收線間斷縫合所余骨膜和關節囊。為保持切除後的間隙，可用克氏針插入趾骨及跖骨頭中支撐，如拇長伸肌緊張可做延長術(圖4)。
B.術後加壓包紮。3周後開始功能活動，採用克氏針固定者，可用粘膠條牽引患趾。
(4)跖骨頸斜行嵌插截骨術：
①適應證：本手術以截骨為主，術後可獲得良好的形態和功能。適用於無明顯的跖趾骨關節炎和關節僵硬第1跖骨較長者。
②手術要點：
A.背內側切口，沿拇長伸肌腱的內側，從近節趾骨至跖骨幹中部，凸向背側。切開皮膚後保護腓淺神經內側支的終末支。沿切口方向縱行切開拇囊和骨膜，在跖骨頸向外側呈環形骨膜下分開，鑿除跖骨頭內側突。在跖骨頭部腓側向近端脛側做斜行截骨，外側止於關節囊附麗部近側，不得分離關節囊附著於跖骨部，以免引起跖骨頭缺血性壞死，截斷後修整兩骨斷端，在牽引下向外推跖骨頭，遠近兩端相互嵌插，一般穩定性好，無需內固定。在矯正位置，重疊縫合內側的骨膜和關節囊(圖5)。
B.術後石膏固定4～5周，拆除固定後行功能鍛煉。
(5)第1跖趾關節融合術：如選擇病例正確，第1跖趾關節融合術是治療拇外翻最適當術式之一。
①適應證：
A.畸形嚴重;拇外翻角>45°，伴拇趾嚴重旋前，趾間角超過20°，特別是在第2、3跖骨頭下方存在痛性胼胝，且前足墊萎縮者。
B.拇外翻伴骨關節炎。
C.拇外翻複發。
D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;內側關節炎全部結構破裂且不能充分修復的創傷後拇外翻。
②手術要點：第1跖趾關節融合術的手術方法依截骨的類型和固定種類不同而異，常用的有小鋼板固定融合術、截錐融合術、多根螺紋克氏針融合術、球臼融合術。醫師可根據病情與個人經驗選定。
(6)小切口截骨術：小切口截骨術治療拇外翻的方法在歐美被許多足外科醫生所推薦，該方法專業技術要求高，但由於創傷小，不需內固定，病人可以早期下地活動，痛苦小，恢復快。對用大切口有豐富經驗的臨床醫生可以選用。
手術可在局麻下進行，首先用小圓刀在拇趾近節趾骨近端內側做約1cm切口，直達趾骨，骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內側跖骨頭之間分離關節囊，用磨鑽磨去跖骨頭內側突，並用骨銼銼平跖骨頭內側。然後在第1跖骨頭頸內側做約O.5cm切口，直達跖骨，用削磨鑽從遠端向近端做一<30°的斜行截骨，背側向跖側截骨角度成5°～10°。截骨完後用手法將遠端跖骨塊由內向外推開約一骨皮質。並使截骨遠端不向背側移位，同時整復脫位的跖趾關節，並理順拇伸肌腱。最後沖洗切口後加壓包紮，並在第1、2趾蹼間置入直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，將拇趾固定在內翻5°～10°位，通過踝關節的「8」字形包紮，外用粘膏從足背內側通過第1、2趾蹼間，繞過足跖內側到足背「8」字形，將拇趾保持在內翻位。術後穿硬底、前開口的矯正鞋，可適當下地活動，直至6周左右骨質癒合。
(二)預後
治療後預後尚可。
拇外翻的護理
少穿不穿高跟尖頭皮鞋，可減少拇外翻的發生。
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