急診醫學/孔源性視網膜脫離

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急診醫學

眼科急診
- 視網膜脫離
  - 孔源性視網膜脫離
  - 非孔源性視網膜脫離

本病多見於中年或老年人，男性患者較多，常為雙眼先後發病，多數患有近視性屈光不正。

（一）自覺症状多數視網膜脫離於幾小時內發生，患者忽然覺得視野中出現黑幕狀暗影，隨著視網膜脫離發展而擴大。當黃斑受到累及時，中心視力立即下降。發病前，通常先有閃光亮點與黑影飄浮等症状。亦有的患者直到黃斑受累時才自覺。

（二）眼底表現　脫離區的視網膜呈灰色或青灰色隆起，表現呈波浪起伏，當眼球運動時微現震顫。若不及時就醫，脫離範圍擴大，可延及全視網膜，可遮蓋視血，或呈漏斗狀外觀。仔細檢查眼底可發現視網膜裂孔，孔緣一般易於辨識，因孔內外顏色呈鮮明對比，孔內色紅，孔緣外視網膜色灰。裂孔多見於顳上象限，次為顳下。鼻側雖少見，但亦可發生裂孔。鋸齒緣部的裂孔多位於顳下或正下方。裂孔亦可發生在黃斑區或尚未脫離的視網膜上。最常見者為圓形和馬蹄形裂孔，亦可為不規則裂縫狀和半圓形的鋸齒緣離斷。裂孔大小與數目亦因人而有不同。

（三）發病機理孔源性視網膜脫離的發病取決於三個因素，即視網膜裂孔，玻璃體液化及有一足夠的拉力使視網膜與色素上皮分開，其中視網膜裂孔是關鍵。發生視網膜裂孔之間，常有視網膜玻璃體退行性變，視網膜周邊部格子樣變性和囊樣變性；玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體後脫離。視網膜與玻璃體的退行性變與年齡、遺傳、近視及外傷有關。

（四）病程與預後視網膜脫離發生後，感光細胞層的營養受到損害，如不及時複位，視網膜將發生萎縮及變性，視力障礙不可恢復。即使經過手術成功地使視網膜解剖複位，功能仍難以好轉。而且，長期視網膜脫離，眼壓低及玻璃體混濁，視網膜上下與玻璃體內纖維組織增殖，表現為白色小點，白線條紋甚至膜樣形成。久不複位的視網脫離，可並發虹膜睫狀體炎、瞳孔閉鎖、並發性白內障、繼發性青光眼，甚至眼球萎縮。這時的手術治療，孔源性視網膜脫離約有90%的病例，能在一次手術後成功地複位。黃斑區脫離2～3月以上的病例，在視網膜解剖複位後，視力恢復往往不能正常。因此視網膜脫離應作為急診病種。早日診斷早期手術才能使預後轉佳。延誤時機即使成功的手術，亦不能挽救視力。多數患者發病急，有明顯的主訴與眼底表現。急診醫師應想到爭取早日使其脫離的視網膜複位。

（五）治療尋找與封閉全部裂孔，放出視網膜下積液，鞏膜縮短、層間或鞏膜外填充加壓，使脫離的視網膜複位。脫離廣泛者還有時需作環扎條帶。封閉裂孔的方法有電凝、冷凝以及光凝。視網膜裂孔在視網膜脫離尚未發生時，或手術失敗但裂孔位於手術嵴上，可以試以雷射凝固，將視網膜裂孔封閉，達到防治視網膜脫離的目的。雷射封閉視網膜裂孔成功率很高，但必需裂孔處沒有視網膜下積液，否則光凝達不到應有的效應。