心包切開引流術

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化膿性心包炎經確診均應作心包切開引流術,不宜拖延。  

目錄

術前準備

1.抗感染治療。

2.全身支持療法,糾正貧血、低血漿蛋白電解質紊亂等。

3.腹水嚴重,影響呼吸和循環明顯者,可適當抽腹水減輕壓迫,一般宜在手術前2、3日進行。

4.如心臟受壓嚴重,又不能立即進行心包切開引流,可於引流前行心包穿刺減壓,以改善心肺功能。  

麻醉

宜用局麻,或肋間神經阻滯加局麻,亦可用靜脈麻醉,但要避免用易致血壓下降的麻醉劑。  

手術步驟

實踐證明傳統的心包切開引流方法弊端較大,本手術方法已證明優於傳統方法。

1.體位 斜坡臥位。

2.切口 沿左第5肋軟骨作5cm橫切口,切除肋軟骨約4cm,自肋床進入心前區。若有胸膜覆蓋,應將其向左推開。

3.作心包牽引線 將心包前的疏鬆結締組織推開,顯露出水腫增厚的心包,在心包前壁作兩個牽引線。

4.穿刺 在兩牽引線間穿刺,如獲膿液,即證明確繫心包前壁。

5.切開心包 在牽引線間切開心包,立即將吸引器伸入心包腔內吸引膿液,以免溢出。吸盡膿液後用手指伸入心包內,向四周探查,分開所有纖維素隔,剝離附著於心包或心表的纖維素塊,並將其掏出。

6.切除部分心包 在不擴大胸壁切口的條件下,儘可能將前壁的心包切除(用電刀切可同時止血,如不用電刀,則應將心包血管縫扎),下緣應將前壁心包完全切掉達膈肌處,使心包腔與前縱隔自由交通,沒有阻隔。

7.置引流管 於前縱隔置一軟膠皮引流管,管內徑不小於0.8cm,剪1~2個側孔,於劍突與左肋弓間切一小口後拉出。注意引流管不是放在心包腔內,而是放在與心包自由交通的前縱隔內,以免刺激心臟。

8.縫合切口 縫合引流口後用結紮線固定引流管。將切口分兩層縫合,即肌肉為一層,皮下組織皮膚為另一層。縫合肌肉後要徹底沖洗傷口最後再縫合皮膚。  

術中注意事項

1.如胸膜破損,應盡量修復。

2.徹底分開心包內纖維素膈,清除纖維素和膿苔,沖洗心包腔和前縱隔。

3.切除心包前壁時要徹底止血,要邊止血邊切除。

4.引流管的側孔必須處於病人半臥位時的最低位。  

術後處理

1.保持引流管通暢,如果為膿苔或纖維素所阻塞,可用吸引器吸引、沖洗,甚至可以更換引流管。

2.拔管的指征是 ①體溫白細胞正常;②X線及超聲波檢查證明前縱隔及心包內沒有積液征;③肝不大,靜脈壓不高;④引流量減少達每日不超過10ml,拔管之後可改為開放引流,之後每3~4日退出引流管1~2cm,直到完全拔除。

3.術後可能大量利尿,應防止水與電解質的平衡紊亂,尤其要充分補鉀。

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