康復醫學/運動療法的分類

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康復醫學

康復治療 運動療法 運動療法的分類 各種運動療法的原理、方法和應用

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運動療法可分別按運動方式，肌肉收縮的型式和治療作用可分為多種類型。

一、按運動方式分類

（一）被動運動

由外力作用於人體某一部分所引起的動作稱被動運動。一般用於維持正常或增大已受限的關節活動範圍、防止肌肉萎縮和關節攣縮。

（二）主動運動

依靠患者自身的肌力進行運動的方法稱主動運動，患者肌力在3級以上者，均可進行主動運動，單純的主動運動一般不給予輔助、也不施加阻力，主要用於維持關節的活動範圍、進行增強肌力和持久力的訓練和增強肌肉之間的協調性的訓練。屬於主動運動的尚有下列形式：

1．主動運動 肌力達不到3級以上時，可由物理治療師（PT），健側肢體或運動器械，幫助患者進行活動。

2．抗阻運動 在肌力達到3級以上時，為增強患者的肌力，可以進行抗阻運動鍛煉。這種運動對增強肌力和耐久力有效，但是應在醫師的正確指導下進行。抗阻運動的方式有徒手抵抗和器械抵抗兩種形式。

二、按肌肉收縮的方式分類

（一）等長運動

等長運動時關節不發生活動，肌肉長度不變，等長阻力訓練（Isometricresistance exercise;IRE）是增加肌力的最迅速的方法。經過大量的實驗和觀察，除按一般等長收縮原理進行的簡單訓練外（如下肢被石膏固定於伸直位時，讓患者經常主動收縮股四頭肌），目前常用的還有短暫的等長最大收縮（Brief Isometric maximal exercise,BIME）和短暫重複等長最大收縮（Brief repetition Isometric maxlmal exercise,BRIME）　訓練，現將二者的實驗和臨床依據介紹如下：

1）短暫等長最大收縮訓練（EIME）：EIME是Rose及其同事提出的，他們企圖將Hettinger和Muller的研究結果用於臨床，他們要求受試者用股四頭肌提起能維持5秒的最大重量，維持期間即對受試者的股四頭肌，進行了只有5秒的短暫的等長最大收縮訓練，以後每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲線進入平台區為止。經過39～90天的訓練，發現肌力增長80～162%，用於患者時也得到相類似的結果。

為證明BIME是否比等線收縮（Delorme和PRE）的效果優越，另一些作者利用小魚際肌有訓練進行這對照觀察，結果如表3-2-1。

表3-2-1 BIME和PRE的效果比較

	實驗前肌力 （gm）	實驗後肌力 (gm)	平均增加 （%）
BIME	1020	2700	165
PRE	92	197	101

從表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明顯。

關於其原理，一些作者認為，維持5～6秒的最大負荷等長收縮期間，由於肌肉強烈收縮，進入肌內的血流近於被阻斷，此時肌內的能量主要依靠無氧酵解來維持，此時將產生一定數量的乳酸和H⁺。肌肉鬆弛後，由於局部pH值下降，促使毛細血管擴張，從而使肌組織獲得較多的營養，有利於肌力的增加。但在強烈收縮的時間上，認為不宜長於6～10秒，否則肌肉將因血流阻斷過長而受損。對於病肌，更應審慎，因而認為一般不宜長於5～6秒。

2）短暫重複等長最大收縮訓練（BRIME）

BRIME是Liberson等人提出的，BRIME與BIME的不同點，在於不是等長收縮一次，而是每於重複收縮6～20次，每次持續5～6秒，每次間隔至少20秒。實驗證明：這種方法的效果優於BIME的，其情況如表3-2-2。

表3-2-2 BRIME和BIME的效果比較

	實驗前肌力（gm）	9周後		12周後
		肌力（gm）	平均增加（%）	肌力（gm）	平均增（%）
BRIME	860	2360	174	2606	203
BIME	1020	2700	165	2760	70

從表可以看出：訓練9周時，二者判別尚不明顯，但到12周後，差別即很顯著。臨床也證實了BRIME的效果。

至於BRIME效果較好的原因，一些作者認為是①由於肌力與肌電積分圖之間存在有線性關係，實驗證明PRE時肌電積分圖幅度，只相當於BRIME時的25%，故認為BRIME效果較佳，是BRIME時肌肉的神經支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的緣故；②肌肉在靜息長度下，比縮短時效率更高的事實，已被人們發現了有一世紀之久，而等長收縮正是肌肉在這種長度上的收縮，因而效率較高；③BRIME中的重複收縮，符合增強肌力應遵從的原則中，訓練次數宜多的原則。

（二）等張運動

等張運動是運動時肌肉縮短，關節角度發生變化的訓練，例如屈肘關節舉啞鈴的動作，即為等張收縮的運動，肌肉的等長收縮與等張收縮不同，二者的區別和例子如表。

表3-2-3 等張與等長收縮的比較

	等張	等長
肌肉	明顯縮短	長度無明顯變化
肌肉的起止點	相互靠近	基本不動
收縮成分中的張力	不增加	增加
關節活動範圍	明顯變化	無明顯變化
例	手持啞鈴伸屈肘	站立上股四頭肌收縮使腿伸直維持站姿

漸進性抗阻訓練法（Progressive resistanceexercise,PRE）是有效的等張法，該訓練法是根據大量實驗觀察結果提出來的，其特點有：

1）負荷量逐漸增加 在最大負荷量已經決定的情況下，訓練究竟從較少的量開始？還是從一開始就用最大的量以後再逐步減少？是兩種載然不同的訓練方法。運動生理學的研究證實：從小量開始相當於訓練有個「熱身」過程，較為合理；反之，如一開始即用最大量，易於引起肌損傷，故PRE中，採用從小量開始的方法。

2）採用大負荷、少重複 訓練中常有小負荷、少重複的方法，實驗和觀察證明：小負荷、多重複的方法只能訓練能力；而大負荷、少重複的方法才能訓練肌力，因此在PRE中，採用大負荷、少重複的方法，此法的例如如下：

最大負荷有確定 是測定需訓練的肌或肌群通過規定範圍能起10次的最大重量（10 repetition maximam,10RM）作為最大負荷。

漸進抗阻訓練 第一組訓練：採用50%的10RM的重量，以每分鐘10～15次的速度進行十次鍛煉；第二次訓練：採用75%的10RM的重量，以同這速度進行十次鍛煉；第三組：採用100%的10RM的重量，進行十次鍛煉。每次訓練之間可休息一分鐘，每日只進行一次。

由於需要抗阻收縮，故上述方法適用於有Ⅳ級肌力（即能抗阻力）的病肌。至於10RM的值不是固定不變的，每周需重測一次，重測後按新的10RM為標準計算。

表3-2-4 小魚際肌9周PRE的結果

分組	IRM#			10RM
	實驗前 gm	實驗後 gm	平均增加  %	實驗前 gm	實驗後 gm	平均增加  %
20～30歲組	106	241	130	92	197	101
31～40歲組	90	197	111	64	155	104

表中的IRM（1repetition maximam）為受試者僅能通過規定活動範圍舉起一次的重量。從表中可以看出，訓練後10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%。

在實際中，病肌的肌力常達不到Ⅳ級，此時可按下法進行訓練：利用滑車重錘裝置減少肢體的自重，讓肢體在減重狀態下開始訓練。

最小減重量（10repetition minimam,10RMn）確定10RMn是利用滑車重錘裝置給肢體減重後，肌肉恰能通過規定範圍順利進行10次運動時所加重錘的重量。

訓練進行方法：第一組訓練：加在重錘側的重量為10RM的2倍，即使肌肉在負擔更輕的情況下，以每分鐘10～15次的速度進行10次鍛煉；第二組訓練：加在重錘側的重量為10RMn的1.5倍，肌肉即在此前負擔較重的情況下，進行10次鍛煉；第三組：回在重錘側的重量恰為1個RMn，肌肉又在此第二組訓練負擔更重的情況下。進行10次訓練。訓練間的休息。每周重新測10RMn的情況，與前相仿。

（三）等動運動

又稱等速訓練（Isokinetic exercise）是藉助特定的儀器，確立一喧的收縮速度後，使肌肉進行收縮，儀器內部的自動機構保證肌肉收縮力越大時，阻力也越大；收縮力下降時阻力也減小，從而保證在收縮過程中速度恆定，故譯為等速收縮。另外，又因肌肉收縮時，阻力變化與阻力成正比，使肌肉運動在活動範圍的每一點上，都得到與之相適應的阻力，故又譯為等動收縮。

等速收縮不藉助特定儀器則無法進行，Cybex等曾專門設計了著名的儀器，以供測量和訓練之用，實驗和臨床證明：等速訓練有獨特的優點：

1）可同時刺激所有的肌纖維：肌肉中有三型肌纖維，實驗證明：等張收縮只能訓練肌中的Ⅰ型慢速纖維；等長收縮也只能訓練肌中的Ⅰ和Ⅱa兩型纖維，而等速收縮卻能同時訓練肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三種纖維，因而可以最全面地鍛煉肌肉。

2）由於角速度恆定，可使肌纖維的收縮務和張力在收縮期間保持平衡，既可防止肌肉損傷，又可較好地發展肌力。

3）可促進運動單位的同步收縮。

4）由於在關節活動範圍的每一點上，都能向肌內提供合適的阻力，始終使肌肉保持合適的張力狀態，從而使肌肉得到充分的鍛煉。

5）準確、有效、安全。

三、按神經生理學治療系統分類

傳統的運動療法多適用於骨科和周圍神經損傷的病人，為了治療中樞神經系統疾患後的運動功能障礙，從20世紀初期開始，不少治療學家研究這種方法，由於其理論基礎相當主要的部分為神經生理學，故稱這類療法為神經生理學療法（neurophysiological therapy,NPT）。

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