外傷性動脈瘤閉塞性手術

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外傷性動脈瘤閉塞性手術包括動脈瘤內縫合術、動脈瘤動脈結紮術和動脈瘤囊切除術三個步驟,通過縫合、結紮和切除來根治動脈瘤。

(一)動脈瘤內縫合術

瘤內縫合術比其他閉塞性手術為優,它能夠有效地根治動脈瘤,又不必剝離瘤囊,從而可以充分保全側支血運,避免鄰近神經等組織的損傷,減少了休克感染的危險,而且方法較簡單。缺點是當主要動脈被閉塞之後,傷肢常遺留慢性血運不足現象,又如瘤囊內有些動脈側支的開口被忽略,或縫合線裂開,則可引起動脈瘤的複發。

適應症

周圍動脈的損傷性動脈瘤,如不能進行修復性手術時,可首先選擇瘤內縫合術。

術前準備

1.對於閉塞性手術,除緊急情況外,術前應先確定側支血運是否充足可靠。除檢查傷肢遠段的皮膚色澤、溫度和脈搏外,還可應用反應性充血的檢查法。即將傷肢舉高30°,用彈性繃帶手指足趾)向上綁紮,直到瘤的下方。然後,用手指在緊靠動脈瘤上方緊壓動脈,5分鐘後,迅速解松棚帶,但手指仍壓住動脈不放。如傷肢皮膚在1~3分鐘內自上而下地迅速發紅直至手指(足趾),表示側支血運已較滿意。

2.時間是促進側支血運的主要因素,時間越長,血運越好。術前間歇壓迫瘤上方的動脈也可促進側支血運。術前、術中或術後交感神經節阻滯術或交感神經節切除術,是常用的促進側支血運、減少血管痙攣和疼痛的方法,比單純的等待更有效。

3.曾有開放性損傷者,應再注射1500U破傷風抗毒素

4.術中可能大量失血,應準備足夠的血源

5.給抗生素1~2日。

麻醉

根據手術部位作神經阻滯麻醉、腰麻或全麻。

手術步驟

腋動脈瘤為例。

1.體位 仰臥位,傷肢外展。

2.控制動脈近端 能用止血帶的部位,在切開瘤囊之前,應把止血帶繃緊;不能使用止血帶時,則在瘤囊的上方另作一切口,分離動脈近端,繞一紗布條或細軟膠皮管或準備血管夾,以備必要時控制血流。

3.切開、顯露 在即將切開瘤囊之前,應加快輸液、輸血的速度,檢查吸引器的效能,並準備好紗布墊和縫合血管的針線,以便切開一能急速找到動脈裂口,縫合止血

在動脈瘤部位的中線沿腋動脈作一長切口。切開深筋膜,用圓頭剪刀細緻分離以顯露瘤囊的前壁。注意勿損傷神經和腋靜脈

4.切開瘤囊 先拉緊動脈近端的紗布帶(或安放一血管夾)以控制出血,然後縱行切開瘤囊前壁。切口要夠大,便於顯露囊內的動脈裂口。立即用吸引器吸盡囊內血塊血液,並用手指挖出血塊,以便迅速找到噴血的動脈裂口。若出血較多,可用手指填住動脈開口,或用手指伸到動脈後面向上壓迫止血。

5.囊內縫合修復

⑴如只有一個較小的動脈裂口,而且動脈壁健全無損,可作縫合而不閉塞動脈腔。在逐步移開壓迫裂口的手指、露出部位裂口時,即逐步用液體石蠟浸過的細絲線作幾針單純間斷縫合1 ⑸。修復後,把部分囊壁覆蓋縫合在動脈上面,以加強動脈的縫合處。如上下端血管距離很近,也可予切斷,曠置瘤囊,改作修復性兩端吻合。

⑵動脈裂口一般較大,並有動脈壁的損傷,須在囊內縫合、結紮動脈近端和遠端以及所有通向瘤囊的側支血管開口。通常是在動脈近端和遠端開口的近、遠側,用中號絲線各作兩針8形或間斷縫合。每針要夠深,包繞動脈端的整個圓周,然後拉緊結紮。

⑶有時也可把動脈近、遠端分離出來,分別加以雙重縫扎,則更為準確可靠,並保症避免鄰近神經等組織的損傷。

⑷瘤囊可以鬆鬆地縫合幾針覆蓋在動脈結紮處之上。但一般也可不縫,只要在術後加壓包紮,即可使囊壁緊貼一起消除囊腔。

⑸如果動脈壁損傷很重,或縫合不牢靠時,可在縫扎所有血管之後,移用附近肌肉移植到囊內,再將囊壁縫合在肌肉上,以加強血管的閉塞,避免出血和複發,使瘤內縫合術更加完善牢靠。

術中注意事項

1.控制出血是個關鍵。在既不能使用止血帶又無法控制動脈近端的情況下(如腋動脈上段大型動脈瘤不易顯露和控制鎖骨下動脈,臀上、臀下動脈瘤不便另作切口控制髂內動脈),則不得不直接切開瘤囊,一面吸除血塊、血液,一面急速用手指或紗布墊堵塞動脈裂口。隨後逐漸移動手指,在直視下一針一針地加以縫合結紮。

2.瘤囊上面的組織應細緻剝離,並拉開神經,但只需顯露囊的前壁,不要剝離過多,以免影響側支循環。

3.對裂口大、出血多的瘤囊。切開後一定要在直視下先在動脈近端縫合一針,結紮後大部分可以停止出血。然後移開手術,再加針縫合。每針縫合要準確,以免術後裂開。

術後處理

1.將傷肢平放或稍抬高,注意觀察傷肢顏色、溫度及末梢動脈的搏動。

2.繼續用抗菌藥物以預防感染。

3.手術傷口用厚紗布墊加壓包紮,但不可過緊而阻礙肢體遠段的血運。

4.殘餘瘤囊內如有積液,可穿刺抽盡液體後加壓包紮

5.如傷口感染化膿,應及時引流

6.傷口內如有出血,應及早進行手術,補加血管裂口縫合、紗布填塞或分離動脈近端後加以結紮。

7.術後傷肢慢性缺血嚴重者,可反覆施行交感神經節封閉,或作交感神經節切除術。

(二)動脈瘤動脈結紮術

各種結紮動脈的方法都是為了使瘤囊內血流減慢、凝結,以達到治癒動脈瘤的目的。但由於側支動脈與瘤囊溝通,結果常不成功或常可複發。

適應症

動脈結紮術一般僅作為暫時性措施,或在不得已時(如動脈瘤已經感染,病人當時情況不佳;或技術條件限制,不能進行其他手術)才用。有時,也可用作根治性的準備步驟。

手術步驟

結紮動脈瘤上、下端動脈後,切開瘤囊,排除內容物,再用紗布填塞;也可用游離或帶蒂的肌肉移植於囊內,以閉塞其側支循環2,提高結紮術的效果。

(三)動脈瘤囊切除術

結紮所有通向瘤囊的血管後,將瘤囊完全切除。一般來說,在側支循環充足並和交感神經節切除術配合下,這種手術能根治動脈瘤,並且較為安全。但在剝離瘤囊時,難免會破壞部分側支血運。對於較重要的動脈遠端組織雖可免於壞死,但術後常可出現長期慢性缺血,因此主要適用於不很重要的血管,而且瘤囊附近的神經等組織容易分離者(如肘部或膝關節以下的小動脈等)。其他部位的瘤囊切除後,應盡量爭取行血移植術以恢復動脈血流。

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