代前臂伸肌手術
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代前臂伸肌手術
橈神經損傷隨其部位不同，所癱瘓的肌群也有差異。前臂橈神經損傷癱瘓的肌肉有：伸指總肌、伸拇長肌、伸拇短肌、橈側伸腕短肌、尺側伸腕肌、外展拇長肌、固有伸小指肌及固有伸示指肌等，其結果使腕的背伸力減弱，拇指伸展和外展消失，各指的伸展力也消失。
肱骨中段橈神經損傷除以上肌群癱瘓外，還有肱三頭肌和橈側伸腕長肌的癱瘓。因此，前臂伸展力也消失，使腕關節下垂。
橈神經損傷因其損傷性質不同，可以是部分損傷或全部損傷（如橈神經切斷傷為完全損傷，牽拉傷或輾挫傷則可為部分損傷或大部損傷），所癱瘓的肌群也各不相同。代前臂伸肌手術應按癱瘓的肌群作相應的肌腱轉移。
肌腱轉移的方法是：
1.用橈側屈腕肌（正中神經支配）轉移到伸拇長、短肌和外展拇長肌的肌腱上，以恢復外展、背伸拇指的功能。
2.把尺側屈腕肌（尺神經支配）轉移到伸指總肌、固有伸示指和小指肌腱上，也恢復背伸手指的功能。
3.如肘關節以上的橈神經損傷，橈側伸腕長肌癱瘓，即致腕下垂。將旋前圓肌（正中神經支配）轉移到橈側伸腕長、短肌腱中，以恢復背伸腕的功能。
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適應症
1.不能修復的橈神經損傷。
2.經修復6個月後功能仍不恢復的橈神經損傷。
3.前臂伸肌癱瘓經非手術治療不恢復者。
術前準備
1.術前仔細檢查癱瘓的肌群，決定肌腱移植的手術設計。同時要確定尺神經和正中神經所支配的旋前圓肌和橈、尺側屈腕肌的功能正常，屈腕和旋轉前臂有力。
2.為了手術後固定方便，可在術前預先做好從肘下到指尖的前臂石膏托，保持腕背伸45°、拇指外展背伸、其他4指背伸位，術後即可應用。
麻醉
下肢的手術：兒童多採用基礎麻醉加骶管麻醉，成人多選用單側腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手術：小兒可採用基礎麻醉加臂叢麻醉或全麻，成人用臂叢麻醉。如果病人合作，最好採用局麻，既安全，又可在術中隨時觀察肌腱轉移後的關節活動情況，和調整轉移肌腱的鬆緊程度，以保症手術效果。
手術步驟
1.體位 仰臥位，病肢外展放在手術台旁的小手術台上。
2.切口 共作6個切口圖55-2 ⑴～⑸。
切口1 在病肢遠側腕橫紋的橈側作一橫切口，長1.5cm，顯露橈側屈腕肌腱止點。
切口2 在遠側腕橫紋的尺側、豌豆骨近側作橫切口，長1.5cm，顯露尺側屈腕肌腱止點。
切口3 在前臂中段掌側、橈側屈腕肌肌腹處作縱切口，長6cm，顯露橈側屈腕肌肌腹。作切口時，可在切口1處輕輕牽拉橈側屈腕肌腱，以辨明此肌腹的正確位置。
切口4 在前臂中段掌側、尺側屈腕肌肌腹處作切口，長6cm，顯露尺側屈腕肌肌腹。
切口5 在前臂背側正中偏橈側、從腕關節向上作一縱切口，長5cm，顯露外展拇長肌、伸拇短肌和伸拇長肌腱。
切口6 置前臂於中立位，在橈骨中、上1/3處作縱行的側切口，長約5～6cm，以顯露旋前圓肌在橈骨上的止點。
3.分離、轉移橈、尺側屈腕肌 先於切口1切斷橈側屈腕肌腱止點，在切口3顯露、分離該肌肌腹，將肌腱抽出。再於切口2切斷尺側屈腕肌腱，同樣將該肌腱從切口4抽出。尺動脈、神經在尺側屈腕肌腱下，注意避免損傷。尺側屈腕肌腱上有不少肌纖維附著，應部分分離以露出肌腱。然後，於切口5分別向切口3和切口4作皮下隧道，將橈側屈腕肌腱和尺側屈腕肌腱從切口5抽出。
4.轉移旋前圓肌 置前臂於中立位，拉開切口6，即可顯露肱橈肌。將該肌拉向背側，順橈骨外側面中點尋找，可以發現一自內上斜向外下的薄層肌腱，即旋前圓肌在橈骨上的止點。連同骨膜將旋前圓肌切下，然後在肱橈肌深面顯露橈側伸腕長肌和橈側伸腕短肌；牽拉該肌，如有伸腕動作即可確定。如用局麻，在腕背伸位下，可將旋前圓肌腱暫時縫合於該兩肌腱上，囑病人屈伸腕關節，觀察並選擇能使腕關節維持功能位、能與拮抗肌平衡的合適縫合處，用蚊式止血鉗尖在該兩肌腱上穿孔各作一扣眼，然後將旋前圓肌腱在無扭曲和鬆緊適度的位置縫合於扣眼。此後，應有塊人保持腕背伸位（或固定鉛板上），以保護腱的縫合。
5.固定橈、尺側屈腕屈腱 將拇指置於功能位，在外展拇長肌、伸拇短肌和伸拇長肌腱與橈側屈腕肌腱轉移直線上的交點處各作一扣眼，將橈側屈腕肌在無扭曲和鬆緊適度的情況下縫合於上述3肌的扣眼內。
將腕、指關節保持於功能位，在伸指總肌、固有伸食指肌和固有伸小指肌腱與尺側屈腕肌腱轉移直線上的交點處分別作扣眼，將尺側屈腕肌在無扭曲和鬆緊適度的情況下縫合於上述3腱扣眼內。如有局麻可按前述方法選擇合適部位。肌腱縫合完成後，拇指、手指應不再下垂。縫合所有切口。
術後處理
術畢即用前、後石膏托固定於腕背伸45°、手指伸直、屈肘90°位。術後2周拆線，再3周後拆除石膏，開始功能鍛煉。
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