乳頭肌斷裂

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乳頭肌斷裂心臟破裂更少見的一種併發症。據北京阜外心血管病醫院107例心肌梗死屍檢病理報告分析,前側乳頭肌和後內乳頭肌斷裂各佔1例,為1.9%,與文獻報導1%左右相符。這主要因為乳頭肌的血液供應差,常有慢性缺血或小梗塞灶,存在較多的纖維疤痕,故不易發生完全斷裂。多數發生在急性心肌梗死後一周內。

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乳頭肌斷裂的原因

乳頭肌斷裂主要累及後內乳頭肌,它的發生是前側乳頭肌斷裂發生的6至12倍,故後內乳頭肌斷裂較前側乳頭肌斷裂多見,這可能與血液供應差異有關。前側乳頭肌血液通常來自左前降支左心室前支或(和)左迴旋支的緣支,有雙重的血液供應,同時動脈之間有較多側支吻合,而後內乳頭肌的血液來源,變異較大。血液可來自右冠狀動脈後降支或(和)左迴旋支,常常是單支血管供應,故左室後內乳頭肌較前側乳頭肌易受缺血的影響。後內乳頭肌斷裂常見於穿壁性急性下壁心肌梗死,而左前側乳頭肌斷裂常是急性前側壁心肌梗死的後果。右心室乳頭肌斷裂極罕見。乳頭肌斷裂可以分成完全斷裂和部分斷裂兩種。據文獻報導前側乳頭肌斷裂均是整個斷裂,可能由於前側乳頭肌仍是一塊實體,而後內乳頭肌斷裂大多是部分斷裂,可能是因後內乳頭肌則是由多個乳頭所組成之故。完全斷裂則發生急性二尖瓣大量反流,造成嚴重的急性肺水腫,約1/3的患者立即死亡,半數患者死於24小時內。而部分斷裂,可導致嚴重二尖瓣反流,有存活數天者,伴有明顯的心力衰竭

乳頭肌斷裂的診斷

急性心肌梗死患者,心尖部出現新的收縮期雜音,臨床上立即呈現嚴重急性左心衰竭和/或休克,血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波,而無左向右分流徵象,X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象,都卜勒超聲左心室造影可見二尖瓣反流,則可診斷。

乳頭肌斷裂的鑒別診斷

乳頭肌斷裂的鑒別診斷:

乳頭肌功能不全與乳頭肌斷裂的鑒別:

1、發生頻度 前者常見,後者少見。

2、出現時間 前者常不知不覺發生,在心絞痛或心梗任何時間發生,後者急性心肌梗死後1周內突然發生。

3、收縮期雜音的特點 前者①發生於第一心音之後,雜音常局限於心尖區。②短暫與心肌缺血程度呈正相關。③早搏後可減輕,後者與第一心音同時發生,雜音在心尖區廣泛,持續不變,早搏後不變。

4、第一心音,前者70%第一心音響亮,後者柔和。

5、乳頭肌受累 前者前後乳頭肌受累相仿,後者後內乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。

6、病程 前者不發生肺水腫,病情穩定,後者突然發生肺水腫,病情急轉直下。7、外科手術 前者常不需手術治療,後者主張手術治療。

急性心肌梗死患者,心尖部出現新的收縮期雜音,臨床上立即呈現嚴重急性左心衰竭和/或休克,血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波,而無左向右分流徵象,X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象,都卜勒超聲左心室造影可見二尖瓣反流,則可診斷。

乳頭肌斷裂的治療和預防方法

外科手術治療是惟一有效的措施,但手術選擇時間將隨臨床症状的嚴重程度而變化。乳頭肌斷裂後,立刻出現嚴重左心衰竭和/或休克,故應立即施行二尖瓣置換術,否則患者難以生存。若延緩手術,嚴重肺水腫得不到控制,易並發成人呼吸窘迫症候群急性腎功能衰竭等。發病後,首先針對泵衰竭予以藥物治療,快速給予大劑量利尿劑,如呋喃苯胺酸40~80mg,丁尿胺1~2mg靜脈推注,以減輕肺充血;正性肌力藥物(如多巴胺多巴酚丁胺)維持血壓;擴血管藥物硝普鈉以減低心臟前後負荷;強心劑西地蘭(毛花甙丙)增加泵收縮性,單獨或聯合應用,以穩定或改善病情。在用藥同時,給予輔助循環,以降低心臟後負荷,減輕肺瘀血,增加心排血量,增加冠狀動脈灌注壓,增加心肌的供氧,從而贏得時間施行手術治療。若患者病情允許,術前爭取做心血管造影,為置換瓣膜冠狀動脈旁路移植術做準備。外科手術治療效果是良好的,一年存活約90%。據文獻報導,對冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置換及冠狀動脈旁路移植術,死亡率約14%~55%。手術死亡率直接與術前左心室功能受損的程度,急性心肌梗死的範圍,腦、腎、肺等重要臟器的狀態有關。

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