食管賁門肌層切開術
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食管賁門肌層切開術是在食管下端及賁門部縱行切開肌層，使粘膜膨出，以解除食管及賁門的痙攣性梗阻，效果良好。其他如食管胃捷徑手術等弊大於利，現已廢除。
目錄 |
適應症
賁門痙攣發作頻繁，經嚴格內科治療不見效果，賁門擴張術亦無顯效，或不願作賁門擴張時，無論年齡和病期，均可手術治療。手術常經左胸腔，也可經左上腹部切口施行。
術前準備
1.按一般胸外科手術前常規準備。
2.術前3日，每晚沖洗食管1次，清洗後注入新黴素溶液。
3.術前1小時安置胃管。
麻醉
手術步驟
經左胸途徑 左胸途徑對食管顯露好，操作方便，對肌層的切開能做得徹底，並可避免食管迷走神經的損傷。此外，如並有食管憇室或食管裂孔疝時，可以同時加以修復。
1.顯露食管及賁門 右側臥位，經左第7肋床或第8肋間進胸後，剪開肺下韌帶-1。向上牽開肺下葉，分離食管下段，繞以軟膠管作為牽引，並將膈肌裂孔剪開3～5cm，使食管下端及賁門充分顯露。食管下段狹窄部即在賁門的上方，狹窄部以上的食管常明顯擴張，其肌層明顯肥厚。在賁門部另繞一膠管牽引。
2.切開食管及賁門肌層 避開迷走神經（尤其是前支），以免受損。提起兩根軟膠管，先切開食管外層的縱行肌-2。從下段的狹窄部起，在食管前壁用利刀作一縱行切口，向上直達擴大的食管開始縮小的平面。該部深層的環行肌較厚，可先在一處切開至粘膜下層，然後用彎鉗或直角鉗墊在肌層下面，邊分離邊切開，直至肌層環行纖維完全切斷為止-3～5。為了徹底切開賁門部的肌層，切口可稍延長到胃上部，但不要過長，能夠達到目的即可，一般全長約10cm（食管下段約佔8cm，胃上部只佔2cm。胃壁切口若過長，既無必要，又有切破胃粘膜的危險。
3.擴大粘膜的膨出 將手指墊於食管切口對側，用鉗夾小紗布球在粘膜下層將肌層切口稍向兩側分離，以擴大粘膜膨出的面積-6～7。
4.縫合膈肌及關閉胸腔 縫合膈肌切口時，修復食管裂孔要妥當，不可過緊，以免影響食物通過，又不可太寬，以防發生膈疝。置肋間引流管後，逐層縫合切口。引流管一般保留1～2日，有粘膜破損已被縫合者則應延長引流的時間。
經腹部途徑 食管位置深，經腹部切口顯露較差，操作亦不易掌握；但避免開胸，減少損傷，術後處理亦較方便，並可用胃壁覆蓋食管賁門的肌層切口，以保護膨出的粘膜。
1.顯露賁門部 仰臥位，左背墊高，取左上腹正中旁或正中切口，上達劍突。進腹後，剪斷肝左三角韌帶，將肝左葉向右推開-1。顯露賁門部和膈裂孔。
2.分離食管下端 切開賁門處腹膜反折-2。將手指伸入下縱隔內，鈍性分離賁門及食管下端，繞一軟膠管或紗帶向下牽拉，將賁門連同食管下端拉到腹腔-3～4。
3.切開食管肌層 在食管前壁近中線將肌層縱行切開，直達粘膜下層。待環行肌纖維完全切開，粘膜膨出後，將肌層下粘膜剝離至食管周徑的一半，以保症賁門得到松解暢通-5。
4.覆蓋肌層切口 膨出粘膜可以不予覆蓋，但如將胃底部縫合覆蓋在肌層切口上，既可保護粘膜，又可減少返流機會。
先將胃底前壁漿肌層和食管肌層切口的左切緣，作間斷縫合數針，然後逐一結紮；隨之，在這排縫線以左2～3cm處，再將胃漿肌層和食管肌層切口的右切緣縫合數針。這樣，肌層切口即為胃前壁所覆蓋。胃底全部覆蓋完成後，再將胃固定於食管裂孔處的膈肌上-6～9。
5.關閉腹腔 腹腔一般不作引流，但術中如有嚴重污染，則在賁門旁置引流條，經劍突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最後，逐層縫合腹壁切口。
術中注意事項
1.食管、賁門顯露要充分，便於操作，以保症肌層切口夠長，切開得徹底。
2.迷走神經要在肌層切開之前識別清楚，如在食管的左前方捫到琴弦樣的條束，即為迷走神經，否則易與肌層纖維混淆。如果神經受傷將加重食管、胃的擴張。
3.食管肌層的切口要夠長，這是手術成敗的關鍵。切口須上達擴大的食管開始縮小的平面；但下端延伸至胃上部則不宜過長，一般不超過2cm，以免造成胃液反流。
根據手術要求，食管肌層切開不少於5～8cm；但經腹途徑，食管顯露差，其腹段僅長3cm，因此，常需切斷迷走神經，才能拉下食管。迷走神經只許切斷左支而保留右支，可減輕對消化道功能的影響。在迷走神經切斷後，食管可被輕易拉下約5cm，從而保症肌層切開的長度。為了保症幽門暢通，促進胃的排空，最好加作幽門成形術，即在幽門部前壁作縱行切開，橫行全層間斷縫合。如迷走神經未受損傷，則可不作幽門成形術。
4.食管肌層的切開要徹底，任何環行肌纖維都要切斷，使切口之間粘膜完全向外膨出，才能達到滿意效果，這也是手術成功的關鍵之一。為了確切判斷食管賁門的肌纖維是否完全切斷，也可先在胃底部縱行切口的下方作一荷包縫合，並於荷包縫線開口處的對側再縫一牽引線，然後在荷包縫合線圈內切開胃壁-1。術者可用左示指從這一小切口伸入食管腔內，在手指引導下，用刀逐層切開食管賁門的肌層，凡示指能感覺到有環行肌約束的，均須徹底切斷，使粘膜充分膨出-2。最後抽出示指，拉緊荷包線結紮，再加幾針漿肌層間斷縫合。此法可使食管賁門的肌層切得徹底，確保手術療效，對於經驗不多的術者，尤為適宜。
5.切開肌層要細緻緩慢，以免切破粘膜。如不慎破裂，往往可見氣泡冒出或膨出的粘膜塌陷，可即用圓針細線縫合修補。如縫合修補不滿意或破裂過大而無法縫合時，則可改做胃食管側側吻合術。
術後處理
1.一般開胸和胃腸手術後處理常規。
2.如食管粘膜完整，手術當日可進流質飲食，3日後改半流質。
3.如術中粘膜曾破裂，縫合欠滿意，術後應留置胃管減壓，5日後進流質飲食。
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