覆蓋義齒
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覆蓋義齒(overdenture)又稱上蓋義齒(overlydenture)，是指義齒的基托覆蓋並支持在已做治療的牙冠或牙根上的一種全口義齒或可摘局部義齒。被覆蓋的牙齒或牙根稱覆蓋基牙。
牙槽骨對穩定義齒、支持牙合力起著重要作用，牙槽骨的健康與否直接關係著義齒的修復效果。因此，如何保持牙槽骨是十分重要的課題。經國內、外學者的研究和臨床實踐，證實了保存天然牙或經治療的牙根，有利於保存牙槽骨。這不僅增加了義齒的穩定，而且還加強了常規義齒無法比擬的生理功能。
近30年來，國內外對覆蓋義齒的理論研究、設計與製作，新材料的應用以及臨床效果的觀察等方面有很大進展。特別是近幾年對覆蓋義齒的生物力學進行了大量
研究，對附著體不斷改進、完善，使之更適合於生物力學的要求。目前覆蓋義齒在國內外已廣泛應用於臨床。
一、覆蓋義齒修復的生理學基礎
(一)牙齒與牙槽骨相互依存
牙齒與牙槽骨之間存在相互依存的關係。牙槽骨隨著牙齒的萌出、生長而發育，依牙齒的健康和功能而得以保存。一旦牙齒由於某種原因被拔除，則牙槽骨的高度和寬度隨即發生變化，逐漸萎縮，直至牙槽骨喪失殆盡。雖然影響牙槽骨吸收的因素很多，但是以牙齒的影響為最大。目前已知的預防牙槽骨喪失的唯一可靠方法就是防止牙齒喪失。
牙齒缺失後即使是配戴了義齒，牙槽骨仍呈進行性吸收，時間愈長，牙槽骨喪失愈多。Tallgren(1967，1969)對配戴全口義齒病人進行了追蹤觀察。他發現戴義齒的前半年，下頜前部牙槽骨高度吸收為上頜的2倍。7年後，下頜前部牙槽骨高度吸收為上頜的4倍，而且下頜牙槽骨的吸收遠較上頜為甚。這主要是由於全口牙齒拔出後，牙齒的感受性喪失，全部殆力由牙齒轉移至粘骨膜上，從而引起牙槽骨進行性吸收。又可能由於下頜骨的體積和形態的關係，使下頜牙槽骨對義齒傳導的各種功能性和非功能性力量的反應較上頜敏感。Crum等(1978)對戴全口義齒與戴全口覆蓋義齒病人的骨吸收進行了比較，追蹤5年的研究結果發現：保留尖牙的覆蓋義齒可保存牙槽骨。他們採用頭顱X線片及研究模型，對上、下頜前部牙槽嵴垂直向骨吸收進行測量，發現戴下頜總義齒的病人骨吸收(5．2mm)較戴覆蓋義齒者(0.6mm)多8倍。這充分說明戴覆蓋義齒可大大延緩牙槽骨的吸收。
感受器是感受神經的末梢。牙周膜內具有很多本體感受器，能感受關於運動和體位的感受衝動，並將信號傳人神經中樞。牙周膜是參與咀嚼活動的重要組成成分之一，覆蓋義齒依靠天然牙或牙根支持。當義齒行使功能時，力的刺激可以通過牙根部牙周膜本體感受器傳人中神經，使病人能感覺力的方向、大小以及區別食物的形狀和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，提鬲了咀嚼效率。
Edel(1973)經臨床研究證實，經根管治療後的覆蓋基牙，仍然保持有牙周膜本體感受器。同時他還證實，牙槽骨吸收對牙齒本體感受作用影響甚微或基本上無影響，牙周膜的存在是本體感受作用的關鍵因素，只要殘根與牙槽骨之間保留有少量完整的牙周膜，則靈敏的神經反應。
二、覆蓋義齒修復的適應證與禁忌證
(一)適應證
1．有先天性口腔缺陷 如齶裂、部分牙先天缺失、小牙畸形、牙釉質發育不全以及鎖骨、顱骨發育不全症等。其主要臨床表現為牙錯位、牙體小、牙冠形態異常、牙齒之間存在不同大小的間隙、咬牙合異常、牙根短等。若採用常規義齒修復，難以解決義齒的支持、固位及美觀等問題。
2．後天性口腔病 如齲病、嚴重磨耗致牙冠大部分缺損或變短；伸長牙、低位牙、過度傾斜及錯錯位牙，嚴重影響咬抬或義齒的戴人；嚴重的安氏Ⅲ類錯牙合畸形；口內僅余留下前牙，而上前牙區牙合力較大；儘管余留牙的牙周組織健康狀況較差，但在牙弓中的位置適當，仍可選做覆蓋基牙。
3．對抗天然牙的抬力 缺失牙的對頜為天然牙，產生較大牙合力，特別是肯氏工、Ⅱ類牙列缺損時，如能在遠中端保留覆蓋基牙，則可減少游離鞍基下沉，有利於近中基牙、牙槽骨以及軟組織的健康。
4．覆蓋義齒用於成年人效果最佳 青少年採用覆蓋義齒修復時需定期複查。在乳牙的殘根上放置可摘的間隙保持器，藤井仁毅將其稱為兒童覆蓋義齒，能有效地防止因乳磨牙早失而造成的第一恆磨牙向近中傾斜、移位。
5．適用於單頜全口義齒。
(二)禁忌證
2．喪失維護口腔衛生能力，或患有全身性疾病如嚴重的糖尿病病人。
3．修復牙列缺損或缺失的禁忌證，也適用於覆蓋義齒修復。
三、覆蓋基牙應具備的條件
(一)覆蓋基牙牙周組織狀況
選擇覆蓋基牙主要應考慮牙周組織的健康狀況，其選擇標準是無牙周袋或牙周袋淺；有正常的齦附麗；牙周組織無炎症；牙齦無出血；牙周袋無溢膿；鬆動度不超過I°，牙根至少有1／2的骨組織支持。若患有牙周疾病，經治療牙周袋變淺並有足夠的附著齦時，仍可選作覆蓋基牙。若是多根的磨牙，其中某個根的牙周組織較健康，行磨牙半切除術後，拔除患側牙根，將具有健康牙周組織的根進行根管治療後作為覆蓋牙。
(二)覆蓋基牙牙體狀況
患有牙體、牙髓病的牙，必需進行治療，治癒後方可選作基牙。根管已鈣化的殘根若根尖無感染，可不進行根管治療而被選作基牙。
(三)覆蓋基牙的位置
覆蓋基牙的位置視口內余留牙而定，前、後牙均可選用。通常單頜保留2-4個基牙。若口內余留有可供選擇的牙齒，則根據下列情況選擇基牙的位置。
1．全口覆蓋義齒基牙的位置
(1)前牙和後牙均可選作基牙，但多選擇前牙，特別是尖牙。這是因為前部牙槽骨較後部牙槽骨更易吸收。前牙為單根，根管治療的療效好。特別是尖牙的牙根長且粗大，在牙弓上佔據重要的位置，又往往是牙弓中最後脫落的牙齒。故在臨床上以保留尖牙最多，其次為第一或第二雙尖牙。切牙也可以保留，保留磨牙較少。
(2)覆蓋義齒的基牙最好分散在牙弓的兩側，有4個分散的基牙支持較為理想。由基牙形成的支點線呈平面時義齒更穩固，應避免斜線式支點線。
2．可摘局部覆蓋義齒基牙的位置
(1)遠中游離的局部義齒，若設計成混合支持形式，此時可在遠中儘可能接近磨牙後墊處選擇一覆蓋基牙，哪怕是做半切術，保留一個健康牙根，也有利於對義齒的支持。
(2)覆蓋基牙最好位於牙弓上承受牙合力較大的部位，特別是多個後牙缺失，而對頜為天然牙的情況下。
四、覆蓋基牙及其上附著體
根據口內余留牙牙冠的完整程度，覆蓋基牙的形式有兩種，即長基牙和短基牙。
(一)長基牙
在齦緣上保留有3-8mm牙冠的基牙稱為長基牙。此種基牙暴露在口腔中的部分較長，對覆蓋義齒具有垂直向和側向的支持作用，但同時受較大的側向力及扭力影響。欲選擇長冠基牙覆蓋義齒時，務必嚴格掌握適應證：基牙應具有良好的支持骨；基牙數目不宜太少；頜間距離較大等病例，如牙齒過度磨損，先天性部分無牙伴小牙畸形的病人。
在長冠基牙上製作覆蓋義齒有兩種方法：其一是對基牙進行少量的牙體製備後，按常規方法製作義齒，完成後的義齒直接覆蓋在長冠基牙上；另一種方法是，按製作金屬全冠的方法對基牙進行牙體製備，取模後製作金屬頂蓋(相當於全冠)，並粘固在基牙上，稱之為單頂蓋，隨之
按常規方法完成義齒。也可在單頂蓋上再做一頂蓋，此頂蓋固定在義齒的基托內，此種稱之為雙層頂蓋。
(二)短冠基牙
短冠基牙系指平齊齦緣或在齦上3mm以內的基牙。有資料報導，短冠基牙幾乎不受水平外力的影響。
1．適應證
(2)牙槽骨吸收，臨床牙冠增長，需磨短牙冠，以利支持組織恢復健康者。
(3)錯位牙、過度傾斜牙者。
(4)上述情況經根管治療後，預後良好者。
2．短冠基牙的製備方法 先截冠，將牙冠降低至平齊齦緣或在齦上1-2mm。若為殘根，則勿需截冠。隨之將根管口周圍磨成平面，向根面周圍至齦緣形成一致的弧形，即稱之為小圓平頂形。然後視口腔固位情況、牙周情況及對齲病的敏感性等，覆蓋基牙的設計如下：
1)根管退行性變：若牙髓腔消失，根管鈣化，根尖周無炎症，只需經根面預備後即可成為覆蓋基牙。適用於對齲病不敏感病人。
2)根管口用銀汞合金充填：用球鑽去除根管口上段充填物3-4mm，常規方法充填銀汞合金，用橡皮輪磨光，使銀汞合金與根管口壁吻合。由於根面牙本質暴露於口腔中，容易罹患齲病，故應嚴格選擇適應證，如重度磨損牙、氟斑牙、無齲病史者可考慮選作基牙。對齲病敏感病人，不宜採用此法。
3)在牙根表面製作金屬頂蓋：按上述方法進行根面製備後，去除根管口上段充填物3-4mm。用直接法在口內完成頂蓋蠟型，蠟型應伸人製備的根管內並覆蓋整個牙根表面，邊緣與齦嵴壩平開。常規包埋、鑄造。經試戴後，打磨、拋光、粘固於製備的基牙牙根上。此種形式適宜
於對齲病敏感者；或牙頸部齲壞、牙折達齦下，可製作短頂蓋修復缺損並使頂蓋面升高至齦上；或為加強覆蓋義齒的固位，需增加附著體等病例。
4)在金屬頂蓋上加附著體：在一些特殊情況下，可在覆蓋基牙上附加附著體，如牙槽嵴嚴重萎縮吸收、全口義齒固位困難者，或因基托引起噁心或因影響發音需減小或去除基托者。目前較廣泛，使用的附著體多為預製的成品，也有預製的鑄型。儘管附著體的種類繁多，但其基本結構均由陰型和陽型兩部分組成。根據附著體所在部位和力的來源，有下述四種附著體。
(1)根上附著體：屬於一種栓釘類型的附著體。最常使用的為Dalbo附著體，又稱根上附著體。
Dalbo附著體由陽型和陰型兩部分組成。陽型部分為球形，焊接於基牙金屬頂蓋上；陰型部分呈圓筒狀，固定於基托的組織面。戴人義齒時，陰型就位於陽型上，在不承受力的情況下，兩者之間留有11llin間隙，其作用是允許咀嚼時基托可有少許垂直向移動，以減輕基牙負荷。當
承受力時，間隙消失，陰型與陽型接觸，使牙合力均勻地分布在基牙與牙槽嵴上。
該附著體結構的特點是，陽型部分為球形，當義齒受水平方向的力時，可允許基托圍繞其輕微旋轉移動，使基牙不致遭受過大的扭力。該類附著體的不足是體積較大，不利於排列人工牙，故適用於頜間距離較大者。
(2)根內附著體：臨床最常使用的為Zest附著體(Zestanchorattachment)，同樣由陽型和陰型兩部分組成。陽型固定在基托組織面，由尼龍製成，呈圓柱形，頂端為球形，具有一定彈性。陰型為一套管式，粘固於預先製備好的根管內。當義齒行使功能時，尼龍製成的陽型部分可隨義齒的輕微移動而彎曲，使基牙不受過大扭力。該結構的不足是：由於陰型部分開口於口腔，不易清潔；另外，根面牙本質暴露在外，易齲
壞。
(3)桿附著體(barattachment)：附著體的陽型部分，多為預製的金屬桿，焊接在與牙弓兩端基牙的金屬頂蓋上，也可用特製的螺旋釘固定。陰型部分為一曲槽形套筒，固定於義齒基托的組織面。義齒戴入口腔後，桿與套筒之間同樣留有1mm間隙，其作用同Dalbo附著體。
這種附著體能增強覆蓋義齒的固位、支持和穩定，對鬆動基牙有夾板固定作用，可使力分散，減輕單個基牙的負荷。
(4)磁性附著體：磁體固位由一對異極磁體所組成。一極嵌入義齒基托內，稱為固位體；另一極則固定於牙根內，稱之為銜鐵。當義齒戴人口腔內時，因磁體的吸力而使義齒就位，併產生固位力。根據磁體結構的不同，可產生兩種磁場，即開放性磁場和封閉性磁場。
開放性磁場是由一對永磁體組成。該永磁體一個安放於牙根內，另一個置於相對應的義齒基托內。義齒戴人後，未利用的一極即形成一個開放磁場，因此無論在戴義齒或不戴義齒時均存在外部磁場。磁場對人體周圍組織有無影響，目前存在兩種看法。大多數學者通過動物實驗、組織學和臨床觀察得出的結論是：磁場對組織完全無害。但也有學者通過實驗表明：不均勻的強磁場可引起試驗動物不同的組織細胞增生、退變，甚至畸變，因此不主張在體內長期應用強的開放性磁場、磁體。
為了消除外部磁場對口腔周圍組織的影響，CiUinp研製了一種不具有外部磁場的固位系統，即封閉型磁場固位系統。此系統由義齒固位部分和牙根固位部分組成。義齒固位部分由永磁材料製作而成，一端用軟磁合金封閉磁場，另一端與牙根中的軟磁合金相對，牙根固位部分為軟磁合金鑄造而成。當覆蓋義齒戴人口腔後，牙根上的軟磁銜鐵立即被磁化，產生吸力，即義齒的固位力。當義齒從口內摘除後，牙根上的軟磁銜鐵立即消磁而無磁力。該系統軸向磁場為零，它不僅幾乎消除了外部磁場，而且還使固位力增加近1倍。
五、覆蓋義齒的製作特點及其戴入後的注意事項
(一)覆蓋義齒的製作特點
覆蓋義齒是在常規義齒的基礎上發展起來的一種修復方法，因此覆蓋義齒的製作原理、原則及方法均與常規可摘局部義齒、全口義齒相同。覆蓋義齒的製作特點在於對覆蓋基牙的處理(已於前述)，在此基礎上製作的義齒即為覆蓋義齒。若覆蓋基牙上有附著體時，則在義齒製作完成，並在口內初戴後，再安放基托內的部分即可。
(二)覆蓋義齒戴人後的注意事項
覆蓋義齒戴人後，應督促病人保持口腔清潔，仔細洗刷義齒和覆蓋基牙。同時按摩牙齦，保持牙齦的健康。此外還必須做到：
1．防齲 覆蓋基牙被義齒覆蓋著，失去自潔作用，成為細菌繁殖和菌斑集聚的場所，因此很容易產生齲壞，特別是在根面無保護裝置時更是如此。為此，根管口的充填物應保持高度光潔，暴露的根面塗擦防齲藥物。
2．預防牙齦炎及牙周炎 產生牙齦炎的主要原因是病人不重視口腔衛生，或基托壓迫齷緣過緊，或圍繞基牙齦緣的基托緩衝過多而形成死角所致。如不及時治療，可形成牙齦炎、牙周袋，直至牙周溢膿，導致基牙喪失。預防措施為：合理調整基托與齦緣之間的接觸關係；囑病人夜間停戴義齒；每日用0．2％洗必泰溶液含漱，能有效防止牙齦炎。
3．防止牙槽骨吸收 病人自戴義齒後，應密切監督病人對口腔的自我護理，保持覆蓋基牙的衛生；保持義齒具有良好的咬殆關係，特別是戴義齒後的4-6個月。
4．定期複查 病人每隔3-6個月複診一次，使醫生了解病人義齒的使用情況，並隨時進行處理。定期複查的另一目的是加強對病人的口腔衛生指導、監督。若對覆蓋基牙採用藥物防齲及牙周炎者，應了解用藥情況及是否繼續使用藥等。
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