腎切開取石術

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腎切開取石術是治療腎臟結石的醫療手術。  

目錄

適應症

1.結石過大或在腎盞鹿角形結石,不能經腎盂切口取出者。

2.結石小而在腎盞內的位置又不能肯定者。  

術前準備

備血600ml。泌尿系感染者,應先行治療,待感染控制後再施行手術。  

麻醉

與腎臟切除術的麻醉方法相同。  

手術步驟

(一)腎盂、腎分別切開取石術

1.切口 

經第12肋床顯露途徑進入,分離腎及輸尿管上段。

2.腎盂、腎切開探查 

在腎上作兩個切口,一在腎盂,一在腎皮質。腎盂切口用於手指探查結石[圖1 ⑴]。腎皮質切口大時,先行腎臟局部降溫,然後用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運,減少術中失血(阻斷時間不應超過30分鐘)。在切開腎實質前,應先用針刺入結石部位,當觸到結石後,保留針頭,用尖刃刀沿針頭切開。

3.推出結石 

經腎盂切口插入手指,探查確切後,將腎盞內結石經腎實質向外輕緩推出[圖1 ⑵]。

4.取石 

經腎皮質切口伸入取石鉗,在腎盂內手指協同操作下,夾住結石後輕輕向適當方向轉動並拉出。如結石為鹿角形,分支凸入腎盞,可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部,幫助撬出結石[圖1 ⑶]。

5.沖洗腎盂 

取出結石後,用生理鹽水沖洗腎盂,將殘餘小結石衝出。

6.止血

用4-0號腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質和腎髓質交界處的弓狀血管。

7.縫合腎盂、腎盞 

用4-0腸線經腎皮質的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續縫合[圖1 ⑷],使腎切口和腎盂隔開,以避免術後腎實質的出血流入腎盂內,引起血塊梗阻及其他後患。

8.鬆開腎蒂心耳 

用左手夾持腎皮質切口,右手逐漸鬆開腎蒂部的心耳鉗,觀察止血是否完善,如有較少出血,可用溫鹽水紗布壓迫止血。

9.縫合腎皮質 

用粗腸線於腎盂外前後貫穿縫合腎實質,一般縫三針即可,不宜過多(或作褥式縫合2~3針),然後逐一結紮縫線,使腎切面對攏,再用3-0腸線連續縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時,可用游離的脂肪組織覆蓋於腎表面,然後結紮貫穿腎實質的縫線[圖1 ⑸]。

10.縫合腎盂

在縫合腎盂之前,經腎盂切口插入導尿管進行沖洗;如腎盂內有少量出血,用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗後用2-0~3-0腸線間斷縫合腎盂[圖1 ⑹]。

11.縫合切口 

腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流,縫合腰部切口。  

(二)腎盂、腎聯合切開取石術

1.切開腎實質

切開腎盂後如發現結石不能取出,則在局部降溫後用腎蒂鉗(或心耳鉗)輕夾腎蒂,然後將腎盂切口按倒「U」形延長到腎實質[圖2 ⑴ ⑵]。

2.取石、沖洗

由切口中取出結石後,沖洗腎盂,將結石碎片完全衝出。

3.止血、縫合 

鬆開腎蒂後,觀察有無出血,若有出血,應將腎蒂鉗再夾住,出血點用細腸線縫扎。再放開腎蒂鉗,如無出血,應沖洗腎盂,清除血塊。腎實質切口用細腸線作間斷深縫合,一般不需做腎盂造瘺術。觀察無出血後,用細腸線間斷縫合腎盂切口。  

術中注意事項

1.在分離腎臟和輸尿管時,如有腎副動脈,不應將其結紮和剪斷,應予保留和暫時阻斷。如腎副動脈沒有被阻斷,血液將繼續流入靜脈系統,引起腎切面的出血。

2.腎臟及腎盂周圍多半由於炎症引起組織粘連。對較疏鬆的粘連可用鈍性分離;對較廣泛且較牢實的粘連,則不可用暴力分離,以免損傷重要器官。此時,可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離,細心將牢實的纖維組織切斷,以顯露準備切開的腎表面。

3.術中出血的預防和處理十分重要。在應用腎蒂鉗阻斷血運後如有出血,首先應檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況,往往由於腎蒂阻斷用鉗較松,靜脈血流量被阻斷,但動脈血流卻未被完全阻斷,反而引起出血。在腎蒂鉗放鬆後,如創面仍出血,多因腎切面不規整,縫合、止血不牢靠所致,或因腎皮質切口太小,勉強將結石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小,也不宜過大。腎盞部出血應於腎盂縫合前作個別縫扎,否則當腎盂縫合後,將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合後腎盂仍有出血,可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實質的褥式縫合。  

術後處理

1.臥床5~7日。

2.預防感染,應用抗生素至尿正常為止。

3.香煙引流在分泌物不多時,一般於術後3~4日拔除。

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