肌腱轉移術

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肌腱轉移術

當一組或一個肌肉因各種原因引起功能減弱或喪失時,可將鄰近健全肌肉的肌腱止點轉移到合適部位,使平衡失調的肌力恢復較好的平衡,以改善功能,預防畸形的發生,此即肌腱轉移術。臨床多用於脊髓灰白質炎後遺症的治療。手術目的是:

1.替代癱瘓的肌肉,恢復肢體功能 對少數作用單純的肌肉發生癱瘓時,肌腱轉移可以替代其作用,恢復肢體功能。如股四頭肌癱瘓,可以利用股二頭肌半腱肌腱作替代轉移。

2.調整肌力平衡,預防畸形發生 對12歲以下的病人,部分肌肉癱瘓後尚未發生畸形者,或雖已發生畸形,但還不是固定性畸形,通過軟組織手術可被矯正者,肌腱轉移可以調整肌力平衡、改善功能,並可以預防畸形的發生或發展;以後作關節融合術或其他永久性穩定手術時,可以減少骨質的切除,矯形容易完善,療效能有保症。

3.輔助骨性矯形手術,防止畸形複發 對部分肌肉癱瘓,已發生骨性畸形,在12歲以上者,施行骨的矯形手術時,應輔以肌腱轉移,以改進肌力平衡,防止畸形複發。  

目錄

適應症

1.急性脊髓灰白質炎後遺症 經非手術療法2年,癱瘓肌肉功能不恢復,有條件者可施行肌腱轉移術。

2.周圍神經損傷引起一組或一個肌肉的癱瘓,影響肢體功能或有進行性畸形發生,周圍神經損傷又無法修復或修復後無效者,可行肌腱轉移術。

3.外傷所致的肌腱缺損不能修復而又影響肢體功能者。

4.少數痙攣性癱瘓嚴重影響功能者,可採用肌腱轉移來調整肌力平衡以改善功能。  

手術必備條件

1.轉移肌肉必須是健全的,並有足夠的肌力,能擔負起轉移後的新功能。肌腱的長度要充分,能轉移到預期的新止點。肌肉被轉移後肌力必有所減弱。因此,用功能相近的肌肉轉移時(如脛前肌癱瘓用腓長肌轉移),其肌力最少應有4級;若用功能相反的對抗肌轉移時,其肌力必須正常。將肌力不足的肌肉勉強轉移,將有弊無利。

2.肌腱轉移術效果能否滿意,要一靠轉移肌腱的肌力,二靠轉移後積極的功能訓練。肌力的檢查和功能訓練都需要病人的合作和主動配合,否則必將影響手術的效果。因此,手術應在病孩能很好合作時(一般最少在5歲以後)才能施行。  

術前準備

一組或一個肌肉癱瘓後,肌力平衡失調,日久必然引起畸形,以及畸形後一系列功能性和結構性變化。因此在術前需詳細檢查,仔細分析,進行下列必要的準備:

1.肌肉癱瘓的數量和程度各不相同,由於癱瘓日期的長短,重力的影響,使用的多少以及畸形足的負重,可造成各不相同的畸形。幾乎每一個病人的畸形都有其特殊性,甚至同一個肌肉的癱瘓往往可以引起不盡相同的畸形。因此,必須在術前對畸形、肌肉的癱瘓情況、未癱肌的肌力進行細緻的檢查和透徹的了解,並充分估計轉移後會不會發生新的不平衡,和發生新的畸形。這樣才能使手術設計符合病人的具體情況,收到預期的效果。否則,很有可能使原來的畸形沒有得到矯正,反而又引起另一種畸形。

2.所有軟組織攣縮性畸形以及骨結構的畸形,必須在腱轉移前先予矯正,或在術前先予矯正。想依賴肌腱轉移後的肌力來矯正這些畸形是不符合原則的,也是不可能的。只有在畸形被矯正後,轉移的肌肉才能保持矯正後的狀況和預防畸形的複發。

3.肌肉癱瘓後,肌力平衡失調,肢體功能受到一定的影響,以致未癱瘓的肌肉也會發生不同程度的萎縮,肌力也相應減弱,關節活動也有所受限。所以,在術前應加強鍛煉,輔以理療等,使功能儘可能恢復,肌力達到4~5級,以保症手術的效果。

4.術前2日按常規準備足夠範圍的皮膚。足部畸形後常在負重部位發生胼胝,術前需用溫水泡腳,使皮膚變軟、清潔,以利手術。  

麻醉

下肢的手術:兒童多採用基礎麻醉骶管麻醉,成人多選用單側腰麻或硬膜外麻醉上肢的手術:小兒可採用基礎麻醉加臂叢麻醉或全麻,成人用臂叢麻醉。如果病人合作,最好採用局麻,既安全,又可在術中隨時觀察肌腱轉移後的關節活動情況,和調整轉移肌腱的鬆緊程度,以保症手術效果。  

手術基本原則

為保症肌腱轉移術的成功,手術的設計、操作與術後應注意下列事項:

1.術中必須嚴格遵守無菌原則,以防感染;雖有輕度的感染,也會引起肌腱周圍的粘連而使手術失敗。

2.術中操作必須仔細輕巧,減輕損傷。肌腱的光滑表層及腱系膜要盡量保留,不要亂夾、亂壓、亂擦,並經常用濕紗布包繞保護以防乾燥。這樣才能避免或減少與周圍組織粘連。對肌肉的神經血管供應更不能損傷,一般神經、血管支均在肌肉的上半部進入,因此,在分離肌腹時,盡量不要超過該肌腹的中點之上。

3.轉移肌腱必須取道直線方向,才能直線牽拉,發揮其最大效能。因此,應盡量分離肌腹,使肌腱能通過直線隧道到達新的止點。例如在代股四頭肌手術,如果膕繩肌腹向上分離不足,轉移後,牽拉髕骨的方向將會向後多於向上,肌肉收縮的效能就會受到影響。

4.轉移肌腱經過的隧道必須滑動無阻。為達到此要求,除肌腱取道直線外,尚需注意隧道的寬敞,如有骨棱或筋膜邊緣的阻礙,應予清除。一般多採用被替代腱的腱鞘為隧道,或在皮下脂肪層中另作隧道。前者較後者為好,但後者可以隨意調整其直線方向,比較靈活,臨床較多採用。

5.轉移肌腱必須有一個牢靠的新止點,才能充分發揮轉移肌的牽拉作用。臨床常用的有2種固定法:

⑴腱至腱固定法:用鄰近的正常肌腱轉移縫合到癱瘓的肌腱上,以替代癱瘓肌的功能;或將癱瘓肌腱的遠端縫合到鄰近正常的肌腱上,由其兼管功能圖1。其優點是癱瘓肌腱的止點不用更改,肌腱的長度有保症;但其缺點是癱瘓肌腱有延展性,日久有可能影響肌肉的收縮效能。因此臨床上僅用於上肢、指、趾等部位。兒童的癱瘓肌腱發育不好,不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔縫合法圖2。

⑵腱至骨固定法:這種固定法比較牢靠,肌力作用直接,止點可以根據不同的情況任意選擇,臨床多採用,特別適用於下肢。固定方法很多,可以固定在骨膜下;或將肌腱固定在鑿粗糙的皮質骨上;或將肌腱穿過骨內隧道作腱袢縫合,也可在骨上鑿槽,將肌腱固定在槽內;或採用不鏽鋼絲抽出縫合法縫合肌腱,即用不鏽鋼絲8形縫合腱端(在其近端加抽出鋼絲),從腱端穿出,再穿過骨孔作皮膚外鈕扣固定圖3。

6.轉移肌腱必須保持一定的張力,才能高度發揮肌肉收縮的效能。肌腱張力過松必然無效勞動多,不能充分發揮作用;反之,肌腱張力過緊容易造成縫線裂開,在持久的緊張張力下肌肉反會無力。因此,在固定肌腱時,應先將關節保持在功能位,然後將肌腱輕輕拉緊縫合。

7.採用的轉移肌腱最好與癱瘓肌腱是相似功能的,在肌肉訓練時比較容易;相反功能的肌腱轉移,在訓練時期多有不協調的動作,需要耐心鍛煉。

8.轉移肌腱的拉力應相當於癱瘓肌原有的拉力,才能勝任其新的任務。如力量不足,應另加其他肌腱的轉移;或作骨的輔助手術,如加長動力臂以增強轉移肌收縮效率,或限制關節的活動幅度,以減少肌肉負擔。

9.肌腱轉移後應即用石膏托固定,保持肌腱在比較鬆弛的位置,以保症新止點的癒合。一般,軟組織手術固定4周,骨手術需固定6~10周。石膏托需加墊,避免壓迫肌腹而引起萎縮。

10.早期鍛煉可以避免肌肉的萎縮與粘連。術後應即在石膏固定的保護下練習肌肉收縮,3周後可每日定時除去石膏托,在指導下進行主動和被動的轉移肌收縮練習,但須防止反向的拉長活動,以免轉移止點裂開。6周後可除去石膏進行鍛煉,但仍須限制反向活動。在夜間要用石膏托保護最少2個月。

轉移肌腱的運用需要一個逐步熟悉的練習過程,這對恢復功能的好壞也是一個不可忽略的因素。練習活動時,醫務人員應給以指導。先讓病人練習健側肢體與轉移肌相對應的肌肉收縮,然後,讓病人同時練習兩側的同一肌肉的活動,使病人逐步熟悉該肌的活動與產生的動作,最後,讓病人單獨練習轉移肌的活動。如不加指導,病人不知道正確鍛煉方法,術後依然不能發揮作用,日久將廢用萎縮,影響效果。

11.肌腱轉移術大多只是一個暫時性的矯形手術。肌腱癱瘓後,雖說可通過鄰近肌腱轉移來調整,但總的肌力仍然減弱,難以達到平衡。因此,在病孩長大後,仍需考慮骨與關節的手術(如骨切除術、關節融合術等永久性手術)來保症肌腱轉移術的效果,預防畸形的發生與複發,所以術後必須密切隨診。再者,肌腱轉移術後,如過度牽伸可使該肌逐漸無力,因此,對一些病人需加用限制活動範圍的輔助手術。

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