直腸肛管周圍膿腫切開引流術
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直腸肛管周圍膿腫切開引流術
隱窩或肛乳頭受糞塊等損傷後，細菌即由傷口侵入，使隱窩及乳頭發炎。隱窩底有分枝很多的腺體組織，使炎症不易自行吸收，反而順腺體沿著肛門直腸周圍各部的肌間隙向外擴散，形成各處膿腫。肛管直腸周圍共有5個外科解剖間隙，以肛提肌為界，上有兩個骨盆直腸間隙和一個直腸後間隙，下有兩個坐骨直腸間隙。在這些間隙中均可形成膿腫，也可在直腸粘膜下或肛周皮膚內或皮下形成膿腫。骨盆直腸間隙膿腫，如不及時切開引流，可自行穿破進入直腸、膀胱、陰道或坐骨直腸間隙；坐骨直腸間隙膿腫也可繞過肛管前或後穿入對側；直腸後間隙膿腫可穿入腹腔或坐骨直腸間隙。
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適應症
位於表淺的膿腫，容易出現波動。直腸粘膜下膿腫，通過肛門指診或直腸鏡也易發現。但在肛提肌以上的骨盆直腸間隙膿腫，如未穿入淺層，則不可能發現波動，病側臀部僅可見皮膚變紅、水腫、具有硬結，必須依靠穿刺，抽得膿液，才能確診。直腸肛門周圍膿腫一經形成，不易自行吸收，即使自行破潰，引流也不通暢。故一旦確診，即應切開引流，切勿等待波動出現後才作切開，使更多組織受到不必要的感染後壞死。
術前準備
1.不需特殊準備。
2.全麻病人術前6小時禁食。
3.皮膚準備可於麻醉後進行，以減少疼痛。
麻醉
根據膿腫部位和範圍，可選用局麻、鞍麻（或腰麻）；小兒或精神過度緊張的病人可用全麻。
手術步驟
（一）肛周皮下膿腫切開引流術
截石位或側臥位。在肛周膿腫處作放射形切口，長度與膿腔大小相當。切開皮膚後，用止血鉗鈍性分離，進入膿腔，排出膿液。然後，用手指伸入膿腔探測大小，並將膿腔中纖維間隔分開（如肛門外括約肌皮下組有礙引流時，可將其切斷，但勿損傷其深層）。按需要擴大切口後，將切口邊緣皮膚剪去少許，使引流通暢。最後清除腔內壞死組織，膿腔內置凡士林紗布引流。
為了避免日後形成瘺管，切開膿腫後，應尋找發炎的隱窩（即內口），將其與切口之間的組織切開，通暢引流。如內口在肛管直腸環以上者，則不切開，以分期手術為宜，可用絲線穿過內口待2～3周後瘺管形成時再行切開。
（二）直腸粘膜下膿腫切開引流術
膿腫位於直腸上部者，不必麻醉；膿腫靠近齒線者，因痛覺敏感，宜用局麻或鞍麻。插入肛門拉鉤，發現膿腫後，在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液。再用止血鉗縱行鈍性擴大切口（與膿腔大小相等），清除壞死組織，不放引流。
（三）坐骨直腸間隙膿腫切開引流術
在有波動的部位，作一前後直切口或略呈弧形切口。切口儘可能靠近肛門，但又至少離肛門2.5cm，以免損傷肛門括約肌。切開皮膚後，用止血鉗鈍性分入膿腔，將膿液排出。伸入示指，探查膿腔範圍，分開膿腔中纖維間隔，根據膿腫範圍，向前後方向擴大切口。坐骨直腸間隙能容納60～90ml膿液，如術中排出膿液超過90ml時，應考慮已與對側坐骨直腸間隙或其上方的骨盆直腸間隙相通，確診後須分別引流。修剪凸出的傷口邊緣。止血後放入凡士林紗布條引流。
（四）骨盆直腸間隙膿腫切開引流術
操作大致與坐骨直腸間隙膿腫切開引流術相同，但切口須偏向肛門後外側，距肛門緣2.5cm前後方向切開。當止血鉗插入坐骨直腸間隙後，用左手示指插入直腸，引導止血鉗向深處探入。當止血鉗抵達肛提肌時，可感到肌力，用鉗尖穿過肛提肌後，繼續插進1cm左右，即有膿液流出。再張開止血鉗，擴大肛提肌上的引流口。待膿液排盡後，切除創緣兩側凸出邊緣，在膿腔內置一香煙引流。
（五）直腸後間隙膿腫切開引流術
在肛門後外側切開後，用手指在直腸內引導，用止血鉗向後、內方分離，進入膿腔，排出膿液。分開止血鉗擴大引流口後，置香煙引流。
術中注意事項
1.波動不明顯的深部膿腫切開前，必須再次穿刺抽膿，以便了解膿腔方位和深度。必要時穿刺針可不拔出，直接沿針頭刺入部位切開，並用止血鉗順針頭方向及深度插入膿腫。
2.手指探查膿腔大小，分開腔內纖維間隔時，不能使用暴力，以免誤將神經、血管當作纖維間隔撕斷，發生出血，引起感染擴散，甚至發生敗血症等併發症。
術後處理
2.宜進低渣飲食，並服用液體石蠟或其他緩瀉藥，保持大便通暢。
3.引流條於術後2～3日開始逐步取出；如膿腔深而大，引流膿液又多時，放置時間可稍長。通常可於術後1周左右完全取出。拔除引流後，用1∶5000高錳酸鉀熱水坐浴，每日～3次（包括大便後的1次）。
4.換藥時，注意避免橋形癒合，務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿，以免形成瘺管。
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