物理診斷學/甲狀腺功能檢查
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1.碘是合成甲狀腺激素的主要原料,能被甲狀腺攝取和濃聚,被攝取的量和速度在一定程度上與甲狀腺功能有關。受試者試驗前半月禁用含碘食物和有關藥物於試驗當日空腹口服131I-Nal 74~185kBq(2~5uCi)、之後3、6、24h測量甲狀腺攝131I率,繪出攝131I動態曲線。甲功正常者攝131I率隨時間遞增,至24h達高峰。參考正常值:3h 5~25%,6h 10~30%,24h 15~45%。甲功低下者24h小於15%。甲功亢進者各時相值均大於正常上限,並伴攝131I速率加快。缺碘性甲狀腺腫僅見24h攝131I率增高而攝131I速率正常(圖16-2-1)。
2.過氯酸鉀(KCLO4)釋放試驗:KCLO4與鹵素元素相似,可阻止甲狀腺攝取131I離子,並促進甲狀腺內未與酪氨酸結合的無機碘釋放。按同上方法測量服131I後2h攝131I率,之後立即口服KCLO4(成人800mg,兒童10mg/Kg)1h後再測甲狀腺攝131I率,減本底後按下式計算131I釋放率
釋放率(%)=服131後2h攝131率-服KCIO4後1h攝131率/服131I後2h攝131率× 100%
釋放率大於10%者為異常。本試驗可用於診斷某些臨床上有甲功低下但攝131I率不低,疑為酪氯酸碘化障礙的甲狀腺疾患,如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、先天性過氯酸缺乏症等。
圖16-2-1幾種甲狀腺疾病時甲狀
腺攝131碘率的變化
圖16-2-2TRH興奮試驗反應曲線
3.甲狀腺素抑制試驗:甲功正常者,當給予外源性T3或T4後血中T3、T4濃度增高反饋引起TSH下降,致使甲狀腺攝131I率明顯下降。甲亢患者,雖血中TSH值很低,但由於存在長效甲狀腺刺激素(LATS)等病理性甲狀腺刺激物,故在給予T3或T4後,攝131I率並無明顯下降,甚至有的呈反跳增高。試驗方法:作第一次131I率後,口服甲狀腺素片60mg每日3次,連服2周後的次日作第二次131I率,按下式計算抑制率。
抑制率(%)=第一次h攝131I率-第二次h攝131I率/第一次h攝131I率×100%
抑制率>50%者為甲功正常,小於50%者符合甲亢。此法有助於確診甲亢,和判斷甲亢是否治癒或複發。
4.血清中垂體-甲狀腺軸激素的RIA檢測:檢測方法按各RIA試劑盒說明書。
(1)甲狀腺激素(總T4、總T3)濃度的檢測:檢測T4是判斷垂體-甲狀腺軸功能的重要指標,對甲功低下的診斷價值更大。T3主要由T4在外周脫碘生成,它比T4具有更大的生物活性,在甲亢的早期或複發初期、T3值常早於T4值升高,故測定T3深度是診斷甲亢最靈敏的指標,尤其對T3型甲亢的診斷具特殊價值經治療後的甲亢患者或輕型甲低患者、T4值下降,而T3值常代償性維持正常或高於正常,因此聯合檢測血清T3、T4值,能更全面地反映病情及治療後的甲功能狀況。成人正常值範圍:T31.08~3.08nmol/L,T463.2~157.4nmol/L,由於T3、T4均為蛋白結合激素,故其檢測值常受血清中甲狀腺素結合球蛋白(TBG)容量的影響。除垂體和甲狀腺疾病外,使TBG容量降低的因素有遺傳性TBG減少、蛋白缺乏症、肝硬化、皮質類固醇或雄激素治療等;使TBG容量增高的因素有遺傳性TBG增加、妊娠、傳染性肝炎、血卟啉症、雌激素治療及口服避孕藥等。在解釋血清T3、T4的檢測結果時,應考慮上述各種影響因素,應由醫生全面評價病人的臨床和實驗室結果做出,必要時應進行血清游離T3、游離T4的檢測(見下法)。
(2)血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)濃度測定
由甲狀腺分泌入血的T4絕大部分(99.95%)立即與血漿中甲狀腺素結合蛋白質結合。血清中T3僅小部分來自甲狀腺,大部分是由血中T4脫碘轉換而成,絕大部分T3(99.5%)也與血漿中的蛋白質結合。因此,血清FT3、FT4比結合狀態的T3、T4低得多,但只有FT3、FT4才能進入細胞發揮生理效應,且影響其濃度檢測的因素較少,故檢測血清FT3、FT4濃度能最直接、最靈敏和最正確地反映甲狀腺功能狀態,聯合檢測FT3、FT4,對甲狀腺功能的診斷率近於100%。參考正值:FT4為10.9~25.0pmol/L;FT3為4.0~7.5pmol/L。
(3)血清促甲狀腺激素(TSH)的檢測:TSH由垂體前葉分泌,受下丘腦的促甲素釋放激素(TRH)的刺激而產生和釋放,同時也受血中甲狀腺激素的負反饋調控。當血中T3、T4濃度減低(或增高)可刺激(或抑制)TSH的分泌,兩者間呈現負函數相關關係。當T3、T4輕度降低時,TSH呈低水平升高(10~15mlU/L);T3、T4明顯降低時,TSH呈高水平升高(15~200mlU/L)、故檢測血清TSH值是早期診斷原發性甲低(尤其對亞臨床型)的靈敏指標。若血清T3、T4值低,TSH值亦低,可考慮為垂體性或下丘腦性甲低。甲低患者在用甲狀腺製劑做替代治療期間,血清TSH值可用作調整藥量的重要指標。甲亢患者,由於血中T3、T4升高,反饋引起血中TSH值明顯低於正常下限,唯垂體腫瘤伴甲亢者會出現血清TSH增加。血清TSH的正常值與年令有關,在出生幾分鐘內明顯上升,至30min達高峰(13~140mlU/L)48h後下降。兒童期TSH水平與成人相同,一般在10mlU/L以下。
5.TRH興奮試驗:TRH可刺激垂體合成與釋放TSH、使血中TSH水平升高。當垂體和甲狀腺功能正常時,靜脈注射TRH300~400ug後30min,血中TSH可達高峰,常比基礎值升高2倍(「倍增反應」)。甲亢時,血中T3、T4濃度的增高可抑制TRH對垂體的興奮反應(「無反應」);原發甲低時,血中T3、T4濃度的降低,可提高垂體對TRH的興奮反應,使血中TSH更顯著增高(數倍至十多倍),稱為「活躍反應」;繼發於垂體的甲低,在注射TRH後,TSH值不升高(無反應);繼發於下丘腦的甲低,在靜注TRH後60min才出現TSH增高的反應(「延遲反應」)(圖16-2-2)由此看出,TRH興奮試驗是檢查下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的重要手段,對鑒別上述三種甲低具有特別重要的意義。
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