放射診斷/胸膜腔積液

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放射診斷學

呼吸系統X線診斷
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多種疾患可累及胸膜產生胸腔積液，病因不同，液體的性質也不同。產生胸腔積液最常見的原因為結核、炎症、外傷、惡性腫瘤、心腎疾病等。無論是滲出液、漏出液、膿液和血液積聚在胸腔中，X線均難以區別液體的性質，但能明確積液的診斷。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現。積液可以在胸腔中自由流動稱為游離性胸腔積液。積液如因胸膜粘連包裹在肋胸膜腔的任何處或葉間胸膜腔者，稱為包裹性或葉間胸腔積液。如為膿液聚積稱為膿胸。現按積液的不同類型，分述X線表現如下：

（一）游離性胸腔積液

（1）少量積液（圖3-37）：積液首先聚積於後肋膈角，立位X線檢查難以發現，用向一側傾斜60^o或側臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現100ml左右的積液。x 線表現為液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。積液量在300－400ml以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。

（2）中等量積液（圖3-38）：液體量較多時，由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部肺的四周，表現為胸下部密度均勻增高致膈影消失。向上該影密度逐漸變淺，上界呈凹面向上的弧形影，外側高於內側，且沿胸側壁向上有逐漸變窄的條狀影，形成這種上界的原因是因為液體重力、胸腔內的負壓狀態、肺組織的彈性、液體表面張力所致。實際上液體的上緣是等高的但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，在立位和坐位檢查時，X線束與側壁的液體成切線，該部液體厚度最大，因而形成外側和下部密度高，內側和上部密度低，故顯示為凹面向上的弧形。當病人仰臥時，液體流向胸腔的最低部位而分散，故顯示大片均勻的緻密影。

右側少量胸腔積液

圖3-37 右側少量胸腔積液

右側中等量積液，上緣呈典型的弧形

圖3-38 右側中等量積液，上緣呈典型的弧形。

（3）大量積液（圖3-39）：液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。並有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。

左側大量胸腔積液

圖3-39 左側大量胸腔積液

（二）局限性（包裹性）胸腔積液

（1）肋胸腔包裹性積液（Encapsulated effusion）胸膜炎時，臟層、壁層胸膜發生粘連使積液局限於胸腔的某一部位，為包裹性積液（圖3-40）。積液多包裹在腋緣或靠後側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。

左側後胸壁包囊性積液

圖3-40 左側後胸壁包囊性積液，正位不易與左下肺炎區別，側位顯示曲型的紡鍾狀。

（2）葉間積液（Interlobar effusion）葉間積液可局限於葉間裂，但多與游離性胸腔積液並存，或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形（圖3-41）

葉間積液的各種X線表現（正、側位象）

圖3-41 葉間積液的各種X線表現（正、側位象）

（3）肺下積液（Infrapulmonary effusion）聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現為肺下野密度增高，與膈影相續，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：①「膈圓頂」最高點偏外側1／3，肋膈角變深、變銳；②透視下見肝臟下界位置正常；③仰臥位透視，由於液體流至背部胸腔，表現為患側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈頂位置正常。並無真正升高。④向患側傾斜60o時，可見游離積液的徵象；少數肺底胸膜粘連，而液體不能流動，X線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

（三）膿胸（Pyothorax）急性膿胸表現與胸腔積液相同。慢性者由於胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側移位，橫膈上升等表現。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。