放射診斷/胸膜腔積液

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放射診斷學

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多種疾患可累及胸膜產生胸腔積液,病因不同,液體的性質也不同。產生胸腔積液最常見的原因為結核炎症外傷惡性腫瘤、心腎疾病等。無論是滲出液漏出液、膿液和血液積聚在胸腔中,X線均難以區別液體的性質,但能明確積液的診斷。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同,而有不同的X線表現。積液可以在胸腔中自由流動稱為游離性胸腔積液。積液如因胸膜粘連包裹在肋胸膜腔的任何處或葉間胸膜腔者,稱為包裹性或葉間胸腔積液。如為膿液聚積稱為膿胸。現按積液的不同類型,分述X線表現如下:

(一)游離性胸腔積液

(1)少量積液(圖3-37):積液首先聚積於後肋膈角,立位X線檢查難以發現,用向一側傾斜60o或側臥位或加用頭高腳低水平X線投照,方能表現100ml左右的積液。x 線表現為液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。積液量在300-400ml以上的積液,立位觀顯示,外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。

(2)中等量積液(圖3-38):液體量較多時,由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部肺的四周,表現為胸下部密度均勻增高致膈影消失。向上該影密度逐漸變淺,上界呈凹面向上的弧形影,外側高於內側,且沿胸側壁向上有逐漸變窄的條狀影,形成這種上界的原因是因為液體重力、胸腔內的負壓狀態、肺組織的彈性、液體表面張力所致。實際上液體的上緣是等高的但液體的厚度是上薄下厚,液體包繞肺的周圍,在立位和坐位檢查時,X線束與側壁的液體成切線,該部液體厚度最大,因而形成外側和下部密度高,內側和上部密度低,故顯示為凹面向上的弧形。當病人仰臥時,液體流向胸腔的最低部位而分散,故顯示大片均勻的緻密影。

右側少量胸腔積液


圖3-37 右側少量胸腔積液

右側中等量積液,上緣呈典型的弧形


圖3-38 右側中等量積液,上緣呈典型的弧形。

(3)大量積液(圖3-39):液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影,有時僅肺尖部透明。並有同側肋間隙增寬,及膈下降、縱隔向對側移位。

左側大量胸腔積液


圖3-39 左側大量胸腔積液

(二)局限性(包裹性)胸腔積液

(1)肋胸腔包裹性積液(Encapsulated effusion)胸膜炎時,臟層壁層胸膜發生粘連使積液局限於胸腔的某一部位,為包裹性積液(圖3-40)。積液多包裹在腋緣或靠後側胸壁。當轉動病人到切線位置時,可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影,邊緣銳利。

左側後胸壁包囊性積液


圖3-40 左側後胸壁包囊性積液,正位不易與左下肺炎區別,側位顯示曲型的紡鍾狀。

(2)葉間積液(Interlobar effusion)葉間積液可局限於葉間裂,但多與游離性胸腔積液並存,或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影,其長軸沿葉間延伸。液體量多時,可呈球形(圖3-41)

葉間積液的各種X線表現(正、側位象)


圖3-41 葉間積液的各種X線表現(正、側位象)

(3)肺下積液(Infrapulmonary effusion)聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側,以右側多見。因液體將肺下緣向上推移,故X線表現為肺下野密度增高,與膈影相續,而上緣呈上突的圓頂狀,易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點:①「膈圓頂」最高點偏外側1/3,肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視,由於液體流至背部胸腔,表現為患側肺野密度均勻增高,同時可見患側膈頂位置正常。並無真正升高。④向患側傾斜60o時,可見游離積液的徵象;少數肺底胸膜粘連,而液體不能流動,X線見之如球形影,此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

(三)膿胸(Pyothorax)急性膿胸表現與胸腔積液相同。慢性者由於胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發生胸廓塌陷、肋間隙變窄,縱隔向患側移位,橫膈上升等表現。慢性膿胸可累及肋骨,引起骨膜炎骨髓炎,亦可伴有支氣管胸膜瘺

32 胸膜病變 | 氣胸及液氣胸 32

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