家庭診療/分離性身份障礙

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默克家庭診療手冊

精神疾病
- 分離性障礙
  - 分離性遺忘
  - 分離性神遊
  - 分離性身份障礙
  - 人格解體

本病以前又稱為多相人格障礙，是指有兩種或多種身份或人格來控制個體的行為，並伴有遺忘發作。

本病是一種嚴重的慢性有可能致殘或危及生命的疾病。患者一些人格不能記住重要的個人事務，同時又混合另一些人格可以記住某些個人事務。在微妙的內心世界裡，有些人格能夠知道另一些人格並與之互相影響。如人格A可以了解人格B，並清楚B所做的一切，好像在觀察人格B的行為一樣，而B可能清楚或者不清楚人格A。其他人格亦可以知道或不知道人格B，人格B同樣地可能知道或者不知道他們。本病患者往往有自殺企圖，一般認為，他們比其他精神障礙患者自殺率要高。

本病是一種比較常見的精神疾病，在因其他精神問題住院的患者中，本病的發生率約為3％～4％。在藥物濫用診所，亦有相當大部分人罹患本病。近年來對本病逐漸有所認識，診斷率亦有所增加。由於認識到本病可能是兒童時期遭受虐待的後果，以及診斷方法的改進，使醫生較以往更多地作出本病的診斷。雖然有些權威人士認為有關本病報導的增多是由於醫生對病人的認識在增加，實際上並沒有證據支持這些文獻報導。

病因

本病可能是由多種因素的交互作用引起：

.重大應激，如兒童時期經歷情感或身體上的虐待。

.把記憶、知覺和身份從意識狀態分離開來的能力（分離能力）。

.在自我和他人統一觀形成之前的異常心理發育是致病的重要基礎。

.童年時期缺乏保護和足夠的營養。

人類的發育需要在兒童時期能夠對複雜和各種各樣的信息和經歷進行整合。當兒童學會控制一個穩定而複雜的身份時，他就能夠順利地渡過人生不同時期，在這些正常的人生階段可以使不同的認知和情感保持獨立性，他們可以用不同的認知來產生不同的自我，但並非每個遭受虐待發生重大失意或創傷的兒童都可能發生多相人格，他們亦可能具有正常的應對方式。其中大多數遭受傷害的兒童得到了成人的保護和安慰，因而不會出現分離性身份障礙。

分離性身份障礙和兒童虐待的關係

幾乎所有的成人患者（97％～98％）均報告在童年期曾遭受過虐待，大約85％的成人患者和95％的兒童和青少年患者可以找到被虐待的證據。

雖然童年時的虐待是重要的致病因素，但並不意味著所有患者報告的虐待均真的發生過。有些人訴說被虐待的經歷明顯不確切，也有些人並未遭受虐待，但早年有重大創傷，如父母的死亡、罹患嚴重軀體疾病，或其他一些強烈的應激性經歷。

症状

本病患者往往體驗到許多類似於其他精神疾病的症状，這些症状類似於焦慮性障礙、人格障礙、精神分裂症和心境障礙以及抽搐性障礙。大多數人可有抑鬱、焦慮（呼吸不適、心動過速、便秘）、恐怖、驚恐發作、性功能異常、進食障礙、創傷後應激障礙，以及誘發軀體疾病伴有上述症状。他們往往有自殺觀念，像自殘發作一樣，本病的自殺企圖比較常見。許多人在其一生中某些時候有藥物濫用或酒精依賴。

人格的轉相以及對其他人格中的某些行為缺乏認識往往使患者的生活處於混亂狀態，因為幾種人格常常要互相作用。患者可能訴說聽見內心有人交談或聽見其他人格說話的聲音，這亦是幻聽的一種類型。

本病可以有多種特徵：

.在不同時期可以發生不同症状。

.功能不穩定，有時家庭和社會功能維持良好，有時則有很大缺陷。

.人格解體和非現實感，覺得離開了自我，和感覺周圍環境不真實。

患者往往聽到其他人談論他們曾經做過但回憶不起的事情，其他人亦可能對他們行為的改變進行評論但他們自己已經沒有記憶。患者可以發現一些他們不能說明和不能認識的物體、產品和手跡，他們往往把他們自己稱為"我們"，"他"，"她"等。大多數人對開始3～5年的生活缺乏記憶，另外有些人往往對兒童時期6～11歲間發生的大部分事件回憶不起。

本病患者既往常常有三種以上精神疾病的診斷，並且治療毫無效果，患者內心常常擔心有關控制感的爭論，包括自我控制和控制他人。

診斷

為了對本病作出診斷，醫生必須對病人作全面的體格和精神檢查，尤其是要詢問有關分離的體驗，特別的接談有助於醫生確診本病。醫生亦可對病人進行長時間的接談，讓病人在來就診的間歇期記日記，應用催眠術和藥物催眠後接談，這些措施均有可能使患者在被檢查期間從一種人格轉向另一種人格。

通過要求患者說出與某種特定行為有關的心理狀況，醫生有可能逐漸引導出各種人格特徵。這些特定行為是患者不能記起或者體驗過的，他們好像觀察這些行為的發生而不是與其聯繫在一起（好像是一種夢樣或非真實的體驗）。

治療和預後

本病需要心理治療，並可通過催眠術來強化心理治療。症状往往可以自發產生亦可自行消失，但疾病本身不會自行消失。藥物可以緩解症状，但對整個疾病療效不明顯。

本病的治療極其困難並令人感到厭煩。患者由於幾種人格活動的影響以及在治療過程中對創傷記憶的回憶產生的絕望，均有可能導致很多情緒危機。在疾病嚴重期有必要讓患者住院接受治療，從而度過困境。醫生往往應用催眠術幫助患者脫離或進入各種人格特徵，並強化多種人格相之間的交流，使之穩定並對其進行整合，催眠術可以用來減少由於創傷性記憶而造成的痛苦。

通常情況下，每周兩次以上心理治療，並持續至少3～6年是非常重要的。連續心理治療的目標是要把多種人格整合為一種人格，或者在多種人格相之間維持協調，從而消除症状，恢復正常功能。對多種人格相進行整合是比較理想的但並非對所有的病人均能取得成功。患者接受治療次數可能逐漸減少但很少終止，患者可能不時地依靠治療醫師來幫助他解決心理上的問題。

本病的預後取決於症状的嚴重程度和病人的主觀體驗。有些患者主要有分離性症状和創傷後的特徵，也就是說，他們除了有身份和記憶方面的問題外，還存在對創傷性事件的焦慮，如對創傷性經歷的回憶或重新體驗等。通過治療他們往往能夠完全康復並適應良好，有些則可能合併其他一些嚴重的精神疾病，如人格障礙、心境障礙、進食障礙以及藥物濫用等。這些患者恢復緩慢，治療不易取得成功或者療程較長並易出現很多麻煩。最後，有些人不僅合併有其他嚴重的心理問題，而且與那些可能曾經虐待過他們的人保持密切關係。本病的治療往往持續時間較長且困難重重，治療的目標主要是消除或緩解症状而不是企圖獲得人格上的整合。有時即使預後很差的病人，通過治療均可獲得一定程度改善並能帶著症状工作，同時亦有可能快速得到康復。