外科學總論/植皮手術

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外科學總論

外科學總論目錄

(一)術前準備

1.全身準備:病員如有休克脫水貧血等情況, 必須在糾正後方能手術。

2.創面(植皮區)的準備:

(1)外傷創面:一般外傷在24小時內,無嚴重污染的創面均可考慮植皮。首先應進行徹底清創術。先將局部清洗乾淨,再將創面挫傷較重的軟組織切除,徹底清除異物, 止血,再沖洗乾淨。如遇有肌腱骨質外露時,應用鄰近軟組織復蓋後,再行植皮。

(2)肉芽創面:肉芽創面應鮮紅,平整,分泌物少,無水腫,植皮才能生長較好。如分泌物較多,可每日用生理鹽水濕敷創面2~3次,肉芽組織增生水腫,可以剪除或用3%高滲鹽水濕敷。亦可在手術時將增生的肉芽組織刮除,直至肉芽基底部的纖維板,用濕紗布壓迫止血後,再行植皮。 在個別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層,再行植皮。

(3)整形常規手術植皮區的準備同瘢痕腫瘤,先天性畸形的常規手術準備,剃毛後術區清洗乾淨,手術時再次清洗消毒後鋪清毒巾。

3.供皮區的選擇與準備:

供皮區首先應無感染病灶與皮疹,其次應注意多次手術患者供皮區的全理利用,勿使後期手術發生困難,如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀幹。一般常用部位為大腿小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時,常選用頭皮為供皮區,因其可以反覆多次取皮。供皮區應距創面較遠,以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區常選柔軟,顏色相近似的部位,如面部缺損常取鎖骨上,耳後或上臂內側或前胸或側胸部等處。其他部位可採用腹股溝部的皮膚

供皮區在術前一日清洗乾淨,剃毛。手術時消毒範圍應較大,在切取皮片轉動肢體時,不致污染。

(二)取皮方法

1.徒手取皮法:此法簡便,無需特殊設備,掌握也不困難。僅用一把鋒利長刀(剃刀或用直血管鉗夾持保險刀片)和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀(圖1-58)。切取皮片時,用液體石蠟少許塗供皮區皮膚表面及刀片上,使取皮時木反與刀刃易於滑動。助手用一塊木板壓住供皮區的一端,術者左手持另一塊木板壓住供皮區,使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右,在兩板之間作拉據式動作向前推動切削皮片,隨切隨將木板後退。取皮的厚度決定於刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力;角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻,應注意隨時調節刀片的角度與向下切割的壓力。缺點是不易取下整塊大面積片,厚度也不易一致。

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圖1-58 徒手取皮刀

用滾軸取皮刀取皮方法,基本上與上述相同。這種刀的優點是容易掌握。根據需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片,缺點是在凹陷處不易切取(必要時可在皮下注射生理鹽水,或0.25%普魯卡因使變平坦),同時皮片的邊緣不整齊。

2.鼓式取皮機取皮法:鼓式取皮機由鼓,軸、刀等所構成(圖1-59)。鼓面為半圓柱體,其面積為10×20cm2。軸的一端附有刻度盤,可調節取皮的厚度。

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圖1-59 鼓式取皮機

使用時先將刀片裝好,並將刻度盤調節到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區皮膚,清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地塗於鼓面與供皮區。等待膠水完全乾燥後,左手握取皮機軸。右手持連接刀片的金屬柄,將取皮機鼓面前緣對準供皮區相應的位置,輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連後,將鼓面稍向後轉動,其前緣粘連皮膚即可翹起,輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上,左右推拉刀片,即可切開皮膚。然後一邊切一邊將鼓向後轉動。在轉動時應略帶向前推和向下壓,直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮,操作較為簡便。

取皮時應注意下列幾點:

(1)膠水濃度適當。太濃不易塗勻,太稀則粘貼不牢。

(2)供皮區如有高低不平或有骨骼隆起時,可先在皮下注射生理鹽水,使凹陷或隆起處與四周平坦一致,以便切取。

(3)在切取時如一側刀刃切入皮膚過深,助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚,使切入過深之邊緣與鼓脫離,即可糾正。

(三)供皮區的處理:

皮片切下後,創面有滲血,但無需擦拭,應隨即用2~3層凡士林紗布復蓋,其邊緣應超出創緣2~3cm,加蓋干紗布敷料10~15層及棉墊,用膠布固定再用繃帶加壓包紮,以免敷料移位造成創面感染。

術後供皮區適當制動。防止敷料移位。經常檢查敷料有無鬆動,滑脫或滲出物增多等情況。如無感染髮生,無需更換敷料,術後兩周,一般即可癒合。但在切取皮片較厚時,其癒合時間可能延至3周。

供皮區創面癒合後,仍需繼續包紮7~10天,以保護新生上皮,防止擦傷,減少疤痕增生

(四)植皮方法

1.大片植皮法:按創面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪於創面,使其大致與創面吻合,用黑絲線(3或4~0)間斷縫合,固定幾個定點。並順創緣剪除多餘的皮片,使皮片與創面吻合且稍有張力。然後再繼續用氈邊縫合法將皮片細緻地縫合固定於創緣,縫合完畢再用生理鹽水(不高於370C)沖洗皮片下面,使小血塊或線頭等異物不致存留於皮片下,影響其生長。(見圖1-60)

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圖1-60 大片植皮縫合法

包紮方法:用一層凡士林紗布平整復蓋於創面,再用8~10層濕紗布剪成與創面大小形狀相同的模子,置於創面上,再加疏鬆濕紗布與干紗布、棉墊,用繃帶加壓包紮使皮片與創面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。

如創面在活動性較大,凹凸不平的部位,敷料不易固定時,可採用打包包紮法。即在植皮區四周留置數對長固定線。在敷料放置妥善後,將留置的線相對結紮於敷料的上面,可以防止敷料移位。打包後四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條,加蓋適量的疏鬆紗布與棉墊再以繃帶加壓包紮(圖1-61)

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圖1-61 植皮後打包包紮法

2.篩狀植皮:即將擬植的皮片切許多小口,在一定張力固定於創面,既可增

加皮片的面積,同時也便於滲出液引流(圖1-62)。皮片生長後,這些小孔即自行癒合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用於感染創面或創面大而皮片不足等情況。

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圖1-62 篩狀植皮法

術後處理:術後臥床休息,抬高患處,局部制動。注意肢體循環情況,經常檢查石膏與敷料是否有包紮過緊的情況,術後如有持續性疼痛或發燒,應檢查原因,排除感染的可能。一般無菌創面可於手術後6~8日交換敷料,折除縫線。小兒可延至10~12日交換敷料。感染創面或內芽創面於3~5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時,應及時剪開,排除積液或血塊,重新加壓包紮。如植皮區感染造成皮片壞死,須及時剪去未生長的皮片,用生理鹽水濕敷,每日~3次,待感染控制後,即可補充植皮。

植皮區可於10~14日折除包紮。但下肢應繼續包紮直至病員下地行走植皮片無顏色改變時,始可折除包紮。或改用彈性繃帶包紮。

3.小皮片植皮法或網狀皮片植皮法:在感染較重或長期不愈的創面,大片植皮不易成功時,可採用點狀植皮的方法,將皮片剪成0.3~0.5cm的方形小皮片,散在地植於已備好的創面上。皮片之間的距離為3~5cm。植皮的創面蓋一層網眼紗,再加蓋數層濕紗布與干紗布,並用繃帶包紮固定,四肢關節部位可加石膏包紮固定。

由於網狀切皮機的發明與應用,可將切取的自體薄皮片製成網狀,面積原來面積擴大1.5、3、6、9倍,且癒合較快,癒合後疤痕攣縮較小皮片植皮輕,操作也比小皮片方便。

術後處理:術後48~72小時交換敷料。盡量不移動網眼紗清理創面後,仍用濕紗布復蓋包紮。每日更換一次。第3~5日可更換網眼紗。一周以後可用凡士林紗布覆蓋,隔日換藥一次,直至癒合。

4.全厚皮片植皮法:

供皮區的選擇與皮片切取方法:選擇皮膚質地、顏色與植皮區相近似的部位,以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區為鎖骨上、耳後、上臂內側、胸側壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時,可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下,然後再進行修剪(圖1-63)此法供皮區比較好縫合。

全厚植皮的方法與術後處理與大片中厚植皮法相同。

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圖1-63 全厚皮片切取後剪除附著的脂肪組織
32 移植皮片的分類 | 皮片的癒合過程 32
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