醫學心理學/透析及腎移植病人的心理問題

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腎移植和血液透析作為一種成功的治療手段，挽救了不少腎功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或人隊臟器來維持生命，也給病人帶來心理上的問題。

一、透析病人的心理

（一）心理表現

1．矛盾心理健康與疾病的矛盾，生存與死亡的矛盾是透析病人面臨的現實。因實不透析對患者來說意味著死亡；有透析機器的支持，就可以象正常人一樣地生活。

2．人格解體由於對人工腎的依賴，有的病人覺得自己是一個支離破碎、不完整的機體；有的病人無意識地認為自己已經機器化，成為人工腎的一部分；或者將機器人格化為自身的一部分。

3．抑鬱是透析病人最常見的心理反應。美國對127個透件治療中心的3478名病人的三年隨訪調查表明，有20人（0.63％）自殺；22人主動停止治療而死，兩者相加約1.3％，遠大於正常人群中的自殺死亡率（0.01％），還有117名病人因不遵守醫囑，未執行治療計劃而致死，加上這一項，使死亡率上升到4.6％，另外，還有17人自殺未遂，4人死於意外事故，107人曾發生過意外，但未造成嚴重後果。以上情況說明，人工腎所致抑鬱的後果的嚴重性。Collin等也報導，透析病人的自殺率為年齡、性別相同的非透析人群的5-20倍。心理測驗發現，透析病人的抑鬱症評分與精神病病人相似。

病人的抑鬱是「喪失」的後果。如腎功能喪失、家庭穩定喪失、經濟保障及生命安全感受到威脅，表現為自暴自棄、不遵醫囑、不按規定食譜進餐，一旦出現病人拒絕透析，往往就是自殺的先兆，應積極進行抗抑鬱治療。

4．上海中山醫院對透析及腎移植前病人的心理表現發現有三種類型：①過高要求；②自命不凡；③猜疑。

（二）心理適應過程

病人對透析的適應過程是逐漸的。Kimpell（1981）將其歸為四期：

1．第一期（中毒期）病人處於嚴重中毒狀態。表現為疲勞、淡漠、注意力不能集中、抑鬱及情緒不穩定，這是由於尿毒症的各種代謝紊亂所引起。

2．第二期（蜜月期）第一次透析後發生，可持續1～3周。在此期間，由於血液尿素氮降低，電解質紊亂的改善而達到生理平衡。精神方面，淡漠減輕，健康感覺增加，有時呈欣快狀態。隨著病人察覺到這是透析疚並逐漸調整其社會及職業活動時，此期即告終止，在此期間可有暫時焦慮發作。

3．第三期（平衡期）病人對透析的迷戀消失，不現實的是勇氣減退。約在第3周到第3個月期間發生。病人軀體衰弱，常有焦慮、有時抑鬱，存在著對機器依賴及對人（醫生）依賴的矛盾衝突。體驗到與透析有關的嘔吐發作與頭痛。意識方面有明顯而迅速的改變，即病人從相對冷漠轉變為高度警惕和警戒，這是電解質紊亂糾正所致，腦電圖也轉為正常。這種改變易被忽視。

4．第四期（適應期）發生於第3～6月期間。部分病人出現適應，此時出現的障礙是生存而不死亡所致。多數病人有性功能障礙。因為他們常把尿路與生殖系統的功能相聯繫。

二、腎移植病人的心理

腎移植病人的不良心理反應率約為1／3，主要是焦慮與抑鬱，嚴重的也可出現自殺。甚至在術後一年，社會心理適應不良者仍可達20％以上，若移植腎的供體是活著的親屬時，不良反應率高，有的報導可達57％；而供體為死者時，不良反應率約31％。這種現象值得進一步研究。

（一）器官移植的心理反應

主要是對植入的心理排斥和心理同化（Kempf，1969）。

1．心理排斥多見於術後初期，病人對移植器官有「異物」感，從主觀上的機能不協調感覺到為生命擔憂而恐懼不安；有時排斥心理來源於人際關係矛盾；即供體與受體個人間的矛盾。曾報導一例腎移植後情況良好的病人，在三月後突然獲悉移植腎來自其來平時深惡痛絕的親屬，自此病人陷入很深的抑鬱，隨之腎功能不佳，腎衰竭而死。有的病人對移植腎有壓惡感或有自罪感（靠別人的器官生存）。

臨床觀察表明，心理排斥與生物排斥有關。但心理生理中介機制不明，從現代觀點來看，可能是通過心理免疫系統來實現的。

2.心理同化病人喜歡打聽供體的情況，甚至在康復後仍想方設法詳細了解，並因之發生心理的改變。如移植男性腎的女患者有男性化，移植女性腎的男患者有女性化表現。曾報導一例豪放爽朗、不拘小節的男青年，因車禍兩側腎切除後，移植了一位女性文科大學生的腎臟。病人得知後，在日常生活中，時時處處以文科女大學生的要求約束自己，變得溫文爾雅，彬彬有禮，與移植前判若兩人。

（二）心理反應的原因

尾崎（1987）將影響腎移植病人精神症状的各種因素歸納為三類:①直接起因是由排斥反應與病前性格相結合所致；②軀體因素是由透析、尿毒症和藥物所致；③心理因素包括供體的選擇，ICU的管理以及對移植腎的心理相容過程。