醫學心理學/心臟外科手術病人的心理問題

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醫學心理學目錄

心臟外科手術後情緒反應及長期再適應障礙的發生有其特點並愈來愈受到人們的關注。

一、心臟直視手術病人的心理反應

Kimpell（1981）將這類病人分為四型（參見專欄7－1）。四型中抑鬱型的術後死亡率最高；共生型及否認焦慮型的術後併發症較高；適應型可獲得最大改善。

手術後可按特殊反應分為三期：

專欄7－1 心臟直視手術病人的心理分型

對54名心臟直視手術病人作術前、術後晤談，根據開始的適應，與手術有關的焦慮及對末來的定向而分為四組：

Ⅰ組為適應型。這組病人在入院前及手術的一般功能水平均被評定為完整，合目的性和合理性。認為手術對自己疾病有益，是必要的。對手術有中等度焦慮。但防衛反應足夠而有效。

Ⅱ組為共生型（symbiotic typo）。病人已適應病患狀態。可以與疾病「共生」地活下去。病人在過去生活中領帶父母或配偶，對父母有依戀之情。親人喪亡常成為發病原因。

Ⅲ組為否認焦慮型。此類病人能持久而完善地應對各種生活刺激，否認和縮小自己的症状；生活豐富多彩；希望通過手術使病情緩解。但否認對手術有焦慮，這類病過敏、多疑、難與人交往。

Ⅳ組為抑制型。因既往經歷不同，應對能力也各異。術前多呈抑鬱，多數否認焦慮。對手術期望各異，有不少是悲觀的（Kimpell,1981）。

1．早期（手術後到第5～7天）相當於在重症監護病房（ICU）期間，有四類反應：①不明顯反應：術後暫時性譫妄最長可達36小時，此後，患者有明顯不適、不作否認、配合治療、爭取別人幫助，②災難性反應；術後患者躺著不動、而無表情、雙目緊閉、睜開時也只是凝視、被動合作、懶於交談、患者處於高度警戒狀態，可持續4～6天而突然停止。③欣快：在術後24小時內表現歡快、活躍、敏感、似乎手術「沒有問題」併發症少，希望早日撤去輸液管及裝置。術後3～4天就要求回普通病房（常規需5～7天）。④意識狀態改變：術後長期譫妄可持續數天到數周，逐步改善。

2．中期離開ICU後，可分為三個時相：①從下地活動開始，體驗到極大的焦慮和恐怖；早期反應不同的患者適應也不同。②第二時相為抑鬱，對醫務人員不大理睬，幾天後突然轉變。在此期間可能產生肺梗塞、心律失常等併發症。③第三時相，部分病人有重大焦慮，仍想繼續住院。

3．術後期指術後3～15個月，是再適應與康復過程，是從過去趨向現實的過渡時期。

另外，用數字廣度測驗（倒背、順背的總和）發現在心臟直視手術後，病人有輕微的腦功能障礙，這可能與全麻有關（1981）。

二、冠狀動脈架橋術病人的心理

架橋的「再血管化」產生的效益中應包括病人的自我知覺及態度在內的社會心理影響，而不僅是醫學因素（Frey等，1982），對術後6個月病人的綜合評估表明：焦慮、抑鬱、疲勞及睡眠障礙減少而健康情況改善（Jonkins等。1983，1984）。研究表明：①這類病人體驗到自我知覺的改變；②不同階段的自我知覺不同；③不同個性的病人是以不同方式來體驗自我知覺的改變（Wright，1987）。

三、埋藏起搏器對病人的心理影響

植入的起搏器可以作為應激源而引起病人產生內分泌及心理反應。雖然埋藏起搏器只是一種在局麻下進行的小手術，但是病人有皮質醇的增高，要在手術後幾天才降低。兒茶酚胺也有類似變化。據此推論是由心理應激所致。所以，有人採用結構性或非結構病人教育序來減輕焦慮和困擾，這種程序是向病人提供信息以增強在威脅事件作用期間對預期遭受到的軀體感覺進行調和（Lindeman等，1971；Johnson等1972，1975，1973）。對埋藏起搏器前、後，病人的內分泌和心理反應進行對比的結果表明：①經靜脈的永久性埋藏起搏器是一種應激源；②病人的心情如焦慮及情感狀態與內分泌反應呈弱相關，提示這種應激反應中生理成分大於心理成分；③結構性教育程序雖可明顯改善治療組對搏器的性能的知識和所需要的隨訪監護，但並未對病人的應激性內分泌反應及心理反應產生影響（Lanuza及Maretta,1987）。