下肢深靜脈原發性瓣膜功能不全手術

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下肢深靜脈原發性瓣膜功能不全手術

由於先天性瓣膜結構不良及長期站立或負重等原因,來自近側髂股靜脈的血柱重力作用於大隱靜脈

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、股淺靜脈股深靜脈的瓣膜。因解剖學因素,大隱靜脈瓣膜可單獨或最先受累,股淺靜脈瓣膜次之,而股深靜脈瓣膜最少受累。因此,對於中度或重度深靜脈瓣膜功能不全者除作大隱靜脈的高位結紮、剝脫及交通支結紮外,還應選用相應術式如靜脈瓣膜修復術,帶瓣靜脈移植術股靜脈瓣膜帶戒術或股靜脈壁環縫術,半腱肌-股二頭肌袢膕靜脈瓣膜替代術(簡稱肌袢代瓣膜術)等。  

目錄

股淺靜脈瓣膜修復術

通過手術將伸長、脫垂而關閉不全的瓣膜予以縮短、修復到半挺直狀態,使其能合攏關閉,阻止血液逆流。

⑴顯露靜脈瓣交會點

⑵縫縮兩側交會點瓣緣各2mm

血管外打結

圖1 股靜脈瓣修復術

圖2 半腱肌、股二頭肌腱袢膕靜脈瓣膜代替術  

[適應證]

1.無深靜脈血栓形成史。

2.經順行性造影顯示深靜脈通暢、擴大、呈直管狀。逆造影顯示有中度或重度逆流者。

3.術中見股靜脈較粗大,但輪廓、色澤、彈性正常,無炎性反應痕迹。測試血液流向時,可見近側血液越過瓣膜向遠側倒流。切開管壁見瓣膜的游離緣鬆弛、下垂。  

麻醉

腰麻或硬膜外阻滯。  

[手術步驟]

1.顯露隱-股靜脈 於患肢大腿根部股動脈搏動處的內側作一縱行切口,上端略超過腹股溝平面,長約12cm。沿大隱靜脈主幹找到隱-股靜脈的聯接處,顯露出股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈。在股淺靜脈與股深靜脈匯合處的遠側可見到股淺靜脈最高的一對瓣膜。

2.探測股淺靜脈瓣膜功能 瓣膜所在處的股淺靜脈略膨出,在瓣膜遠側5cm處阻斷股淺靜脈血流,並同時阻斷股深靜脈血流,將阻斷處近側的血液擠壓到股總靜脈內,使之排空,如放開擠壓的手指,可見血液立即通過瓣膜向遠側倒流,證實該瓣膜功能不全。

3.修復瓣膜 阻斷股總靜脈、股深靜脈和瓣膜遠側的股淺靜脈血流,於股淺靜脈第1對瓣膜在管壁上杯狀外形的中央向近側作縱行切開,切口長約1.5~2.5cm。牽開切緣後,可見到游離緣鬆弛、下垂伸長的瓣膜。用含肝素的生理鹽水沖洗瓣膜,使瓣膜的病變更為清晰。

用7-0無損傷縫線於兩瓣膜交會點處由外向內進針,距交會點mm處穿過兩瓣膜游離緣,再於交會點面由內向外出針,拉緊縫線,管壁外打結,可使游離緣縮短2mm,用同樣方法在另一側瓣膜交會點進行縫合[圖1]。如一針不夠,可於交會點稍高或游離緣稍遠處作第2針縫合,使瓣膜進一步縮短。

修復完成後,用肝素生理鹽水沖洗,見瓣膜游離緣呈半挺直狀。縫合管壁切口,再度測試血液無倒流,證實瓣膜修復滿意。開放各靜脈阻斷處,恢復血流。嚴密止血後,於切口內放一引流管,逐層縫合切口。  

[術後處理]

術後應用抗凝治療,可用肝素6250u(50mg)皮下注射,每日2次,低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴,每日1次。抬高患肢,多作患肢主動活動,促進血液迴流。其餘同大隱靜脈剝脫術。  

帶瓣靜脈段移植術

利用帶正常瓣膜的一段自體靜脈,插入移植於股淺靜脈上端,阻止血液逆流。常用的靜脈多選自健側的股淺靜脈、腋靜脈或臂靜脈。  

[適應證]

1.經靜脈造影,證實為中度或重度瓣膜功能不全者。

2.瓣膜病損嚴重,極度薄弱,游離緣過度鬆弛、脫垂,無法進行修復者。  

術前準備

對擬選用的靜脈需行靜脈造影檢查,證實該靜脈瓣膜功能正常。並注意除靜脈主幹外,有無分支迴流。  

[麻醉]

同靜脈瓣修復術。  

[手術步驟]

1.按前述方法顯露股總、股淺和股深靜脈,並經測試證實有股淺靜脈最高一對瓣膜功能不全。

2.移植靜脈段的準備 如取自健側股淺靜脈,則按前法顯露健側股淺靜脈,證實瓣膜功能良好後,切取兩側股淺靜脈相等長度的靜脈段(包括第2對瓣膜),互相交換吻合。如取自腋靜脈,可在腋下作一直切口,顯露腋靜脈,測定瓣膜功能良好後,切取含有瓣膜的靜脈段約2cm。若腋靜脈主幹為單支型,則取患肢一段長3cm的大隱靜脈與之交換。若尚有分支迴流,在取下移植段後,遠、近端結紮即可。

3.移植靜脈段的吻合 將股淺靜脈在最高一對瓣膜遠端1cm處切斷,然後把移植段靜脈置於股淺靜脈兩個斷端因彈性回縮所形成的空隙之間,用7-0無損傷縫線作兩個對端吻合。嚴密止血,置引流管,逐層縫合切口。  

[術後處理]

同靜脈瓣膜修復術。  

股淺靜脈帶戒術或靜脈瓣膜壁環縫術

通過縮窄股靜脈寬度,從而恢復瓣膜遠側股靜脈寬度、瓣竇、瓣膜長度三者比例關係,從而糾正瓣膜關閉不全,防止和減輕血液逆流。  

[適應證、麻醉]

同靜脈瓣膜修復術。  

[手術步驟]

1.按前述方法顯露股總、股深、股淺靜脈。確認股淺靜脈最高一對瓣膜,並驗證該瓣膜功能不全。

2.自該瓣膜向遠側分離股淺靜脈2~3cm長,分離後的股淺靜脈多顯持續痙攣狀態

3.取一段大隱靜脈,剖開,取寬約0.5cm的靜脈片,在瓣膜遠端管壁環繞一周,用0號線縫合3針,完成瓣膜「帶戒」,用5-0無損傷線將環繞的靜脈片與靜脈壁固定3針,以免滑動。

4.或用7-0無損傷線,在瓣膜遠端環形縫合一周,縫針間距約2mm,不能穿透靜脈壁,使縫合後的靜脈口徑相當於痙攣狀的靜脈口徑(一般縮小1/3)。

5.嚴密止血,沖洗傷口,逐層縫合切口。  

[術中注意事項]

1.股淺靜脈瓣膜位置不固定,須結合x線造影片定位。

2.自體靜脈片環繞靜脈的鬆緊度,即環繞後的靜脈口徑(或環縫術後的靜脈口徑)應與發生痙攣的靜脈口徑相等較為適宜。太緊可使靜脈管腔狹窄,易透致靜脈血栓形成。太松則使瓣膜關閉不全,療效不佳。  

[術後處理]

同靜脈瓣膜修復術。  

半腱肌-股二頭肌腱袢膕靜脈瓣膜代替術

人在行走時,半腱肌和腓腸肌是交錯進行收縮和鬆弛的。在擺動相時,半腱肌處於收縮狀態,而腓腸肌處於鬆弛狀態。深靜脈瓣膜功能不全患者在該時期即出現血液倒流。利用半腱肌和股二頭肌縫合的u形腱袢在行走時的交替收縮與鬆弛,不斷對膕靜脈產生滑動壓迫作用,從而阻斷血液逆流。  

[適應證]

中度或重度瓣膜功能不全者。  

[麻醉]

同靜脈瓣膜修復術。  

[手術步驟]

1.切口 在髕骨上緣6cm、半腱肌外側緣起向下延伸至膕窩橫紋上2cm、橫過膕窩,再沿股二頭肌外側緣向下至腓骨小頭上切開。

2.在股二頭肌內側緣解剖腓總神經脛神經神經深面的膕靜脈,顯露膕動脈

3.解剖半腱肌,於止點處予以切斷,縱行切開股二頭肌內側部分肌腱,在止點處切斷。將半腱肌游離端在膕動脈前、膕靜脈後穿過二血管間隙,並與股二頭肌游離緣重疊縫合,呈u形肌袢[圖2]。

4.嚴密止血,膕窩內可注入醋酸強的松25mg,逐層縫合切口。  

[術後處理]

同靜脈瓣膜修復術。

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