胸外科學/大血管損傷
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主動脈和肺動脈及其大分支以及腔靜脈和無名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發生在心包內者引起心包填塞，發生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2％者能夠到達醫院。臨床上所見多為主動脈及其分支的損傷，絕大多數為交通事故引起，少數為墜落傷和擠壓傷。致傷機制可能為主動脈弓部較為固定，當胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時，心臟和升主動脈可發生向前、向後的移位形成剪力、或發生旋轉產生應力、或主動脈內血液產生水擊應力，從而使升主動脈破裂，升主動脈的旋轉和降主動脈的移位可對主動脈峽部形成剪力和彎折應力從而引起破裂（圖5-14）。
圖5-14 鈍性損傷中引起主動脈破裂的各種應力作用
小部分能生存到達醫院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時止血，②外膜尚完整，形成假性動脈瘤，③外膜完整，內膜完全斷裂並向內捲曲使遠端閉塞，形成急性主動脈縮窄症候群。穿透性傷引起主動脈及其分支破裂的診斷，主要依據傷道徑路來判斷，並因持續性大量血胸或心包填塞而行緊急開胸時得以證實。鈍性傷引起者早期診斷首要在於提高警惕。凡胸部嚴重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大於8厘米（縱隔／胸比率大於0．28）、主動脈輪廓模糊、氣管和食管移位等徵象，均為診斷線索。術前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。
到達急診室的胸主動脈破裂病人可分為三類：①嚴重出血性休克已呈瀕死狀態，須進行緊急開胸止血和復甦。②經緊急復甦後情況仍不穩定，大量出血，須急診開胸手術。③復甦後病情基本穩定，可進行一些必要的檢查確診後儘早安排手術。暫時的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險。
緊急開胸經左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動脈、肺動脈、主動脈弓及其分支損傷則經前胸正中切口；若為降主動脈破裂則以左後外第4肋間切口為佳。破口小時，先用手指壓住止血，再用無傷動脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3-0無傷線縫合修補。破裂口大時，則需採用①全身體外循環，②左心轉流（左心耳－股動脈間轉流，需用血泵），或股一股轉流（股靜脈－股動脈間轉流，需用血泵和人工肺），③近年來多採用從升主動脈或主動脈弓至降主動脈或股動脈間的塑料管外轉流法，不用人工肺和血泵（圖5-15）。④若無上述準備，緊情況下可直接鉗夾主動脈破裂的上下端，用藥物控
圖5-15 塑料管外轉流法
A、主動脈弓－降主動脈 B、左鎖骨下動脈一股動脈
圖5-16 內套管分流法
制上半身血壓，迅速修補。亦有採用內套管分流法者（圖5-16）。盡量採用直接縫合修補，必要時才用人造血管移植。手術死亡率約15％。以上方法均難以完全避免發生截癱，發生率約5％～7％。
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