羥磷灰石沉積病

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羥磷灰石(calcium hydroxyapatite,HA)是骨骼(包括牙齒)的主要礦鹽。它在骨骼、牙齒外組織沉積,即為異位鈣化。異位鈣化可發生於機體各個部分,包括局部的和系統的結締組織關節及關節周圍組織。關節及關節周圍組織鈣化,常不出現症状,但有時可造成急性關節炎和其他多種慢性關節疾患。此病一般症状較輕,甚或無任何症状,但也可以致關節破壞畸形而需關節更換術。HA的關節周圍沉積可發生於任何年齡,但其關節內沉積,多見於老年人。  

目錄

診斷

在臨床實踐中,對疑為羥磷灰石沉積症的病人可先用X線平生檢查,而後採取滑膜液用茜素紅染色進行光鏡檢查,並選擇適當標本進行電鏡檢查[21]。以作出臨床診斷。而精確的晶體鑒定,有賴於電子衍射或X線衍射或紅外線分光鏡檢查[20]。本病可見關節及關節周圍HA沉積,急性或慢性損傷見於關節囊肌腱、滑囊或關節面。在使用過度的關節中最容易發生。X線檢查一般無診斷價值,肯定診斷仍有待HA結晶鑒定。  

治療措施

急性炎症時對症處理,服用非甾類抗炎藥,急性滑膜炎時,抽吸關節滲液,或關節內注射糖皮質激素可縮短病程和減輕症状。有慢性嚴重關節破壞性改變者,服藥無效。有時需手術切除HA沉積

病因學

HA沉積的原因不清。正常結締組織含有抗鈣化的抑制因子。體外試驗表明,無機焦磷酸蛋白多糖聚合體及非膠原性蛋白均有防止組織鈣化的作用。如果由於組織外傷、老化、正常的鈣化抑制作用減弱;或由於組織內存在核心形成劑(mucleating agents),促成細胞鈣化機制;或由於代謝障礙,使局部溶質濃度升高等均可促進鈣鹽的異常沉積[21]。

按目前臨床所見,HA異常沉積,大致可發生於下列三種情況[20]:

1.組織的損傷(營養不良性鈣化);

2.高鈣血症甲狀旁腺機能亢進狀態(轉移性鈣化);

3.不明原因的特發性鈣化。

HA的沉積多發於容易損傷的關節,相對缺血的肌腱,有病的組織(局部的或系統的結締組織病)或病灶,及老年患者,說明正常組織對防止鈣經形成是重要的。代謝障礙、高血鈣、高血磷、甲狀旁腺機能亢進、維生素D中毒、糖尿病慢性腎功能衰竭,均可促進鈣化。說明代謝因素在其中起了作用。而特發性鈣化的病人,並無明顯原因。而且這種病人常呈多部位、多關節受累,其沉積中常雜有其他結晶成分,沉積物巨大,或有家族史,說明這種病人有全身性的鈣化促進因素。  

病理改變

HA單體結晶很小,呈桿狀或針狀,長度50~500Å不等,非雙重摺射性。僅能為電子顯微鏡所見。晶體可聚合成聯合體,見於細胞內,外1~20μm長,球狀,Wright染色體微紫色,茜素紅染色呈亮紅色。

沉積物以單體結晶或小聚合體形式分散分布於關節內,但在關節周圍可形成大的「塊性」沉積物。越長越大,可呈腫瘤樣發展[22、23]。

HA沉積於關節和關周組織,一般不發生症状,但當晶體泄流,即呆引起急性炎症,表現為滑膜炎或關節周圍炎[20、21]。

HA沉積也見於骨關節炎和破壞性關節病等慢性關節病。根據觀察,HA的沉積並不是骨關節炎的結果,而是關節病的原因。因為⑴原發性骨關節炎很少在骨關節發生;⑵在嚴重HA關節病的非炎性骨膜液中,發現高水平的膠原酶蛋白酶和膠原碎片,其濃度超過類風濕性關節炎和無併發症的骨關節炎;⑶在年輕的(<30歲)沒有骨關節炎的病人中也可分離出HA結晶。實驗證明,滑膜組織培養,與HA結晶接觸後,可明顯增加膠原酶、蛋白酶的釋放。所以關節AH沉積,有可能引起關節的破壞性變。  

臨床表現

正發前面所述,HA沉積於關節或關周組織,可無任何症状,也可發生急性炎症或慢性關節炎。在臨床表現上可見[21]:

1.關節周圍炎 可發生任何年齡和性別。常於受傷後或自發突然開始,疼痛明顯,局部有觸痛。數日後逐漸緩解或完全消退。肩關節受累佔705。病變累及肩峰下滑囊、肌腱,活動受限,局部皮膚紅腫。其他常發生的關節有膝、髖、腕及指關節。有時事慢性關節痛,關節活動時常牽涉受累肌腱引起疼痛。

2.滑膜炎 急性滑膜炎可涉及多個關節。有時除了在炎性滑膜液中的找到HA結晶外,並無其他明顯原因。滑膜液細胞數常在2×109/L(2000/mm3)以下,有時高至50×109/L(50000/mm3),以單核細胞為主,偶爾中性粒細胞佔優勢。

3.骨關節炎 關節的表現如同原發性骨關節炎,但受累的關節不同。滑膜液、滑膜組織和軟骨中可發現HA結晶。這種結晶是關節病變的原因或結果,各作者仍有爭論。但HA結晶可致炎症、可直接損傷關節已如上述。

4.破壞性關節病 多見於膝肩關節,表現痛、腫、活動受限。多發生於老年患者。症状可輕也可嚴重疼痛,從關節功能障礙至關節侵蝕、萎縮、破壞、畸形。關節液細胞少於1×109/L,也可為血性滲出液。關節液內有HA結晶。  

輔助檢查

關節滑膜液的細胞數一般不高。慢性關節病時細胞數常在1×109/L以下,急性、亞急性者也常在2×109/L以下,以單核細胞為主。

X線檢查一般無特殊診斷價值。但嚴重的關節病變顯示侵蝕、破壞和增生性改變,細小的鈣化沉積並不能在X線象上顯示。而大塊性結晶聯合體在X線片上表現為鈣化陰影。在關節周圍腱肌附著處,呈現球形工不規則形鈣化陰影,內無骨小梁結構,也不象焦磷酸鹽性軟骨鈣化症那樣,有「線型」表現。這種鈣化陰影,在急性關節炎過程中,可發生動態改變。先見明顯清晰的陰影,而後鬆軟、彌散,並逐漸消失。估計是由於結晶泄流,並被吞噬所致。

滑膜液、滑膜組織中的HA沉積,可先用茜素紅染色篩選,以觀察是否有紅色球狀的含鈣性物質。光鏡只能見聚合性球狀HA結日化,單體結晶需用電鏡分辨。

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