物理診斷學/心肌梗死

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物理診斷學

心電圖

急性心肌梗死是冠狀動脈供血突然中斷所引起的供血區心肌細胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖改變可助確診。

一、三種基本心電圖變化

當某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌相繼發生缺血、損傷、壞死、引起相應的心電圖改變。

（一）壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極和復極的能力，不再產生心電向量，而其他健康心肌的除極仍在進行，其綜合心電向量背離心肌壞死區，因此在相應導聯上的QRS波群出現異常Q波（Q波寬度>0.04s、深度>同導聯R波的1/4）或變為QS波如圖14-7-1。

（二）損傷型改變：在壞死區周圍的心肌呈損傷型改變，表現為ST段弓背向上抬高，甚至形成單向曲線。這是由於損傷的心肌細胞膜極化能力減弱，在靜息狀態下呈部分極化狀態，與周圍未受損極化能力正常的心肌之間，產生了電位差，健康心肌電位較高，受損心肌電位較低，電荷從高電位處向低電位處流動而產生電流，稱為損傷電流。該電流只在心肌細胞處於極化狀態時才存在，故又稱舒張期損傷電流。心肌呈極化狀態時，正值心電圖T波之後，下一個QRS波之前，此段稱為TP段，這時置於損傷側的探查電極測得負電位，表現為T-P段基線下移，（圖14-7-2），當心肌除極時，兩部分心肌之間不存在電位差，因而也沒有損傷電流產生，S-T段回到等線，在心肌復極後，再次出現損傷電流，使T-P段又降至等電位線以下。在閱讀心電圖時，習慣以T-P段為基線，故上述情況被認為是ST段抬高。

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

B穿壁性心肌梗死、在左室外膜電極示QS型波群

心肌損傷ST段抬高示意圖

圖14-7-2心肌損傷ST段抬高示意圖

（A為正常對照）

（三）缺血性改變：在損傷區周圍的心肌呈缺血型改變，表現為T波倒置。心肌缺血後代謝發生障礙，難以供給足量的能量來運轉Na⁺、K⁺，從而使缺血心肌復極過緩，當健康心肌已復極時，缺血心肌尚未完全復極，形成兩者間的電位差，產生缺血型的心電向量。由於健康心肌的電位比缺血心肌高，所以缺血型心電向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌，因此在缺血部位的心電導聯上使記錄出倒置的T波。缺血型T波有三個特點（一）升肢與降肢對稱；（二）頂端變為尖聳的箭頭狀；（三）T波的直立變為倒置。

在體表心電圖上，可同時記錄到上述三種類型的混合型圖形，即異常Q波，S-T段抬高呈單向曲線及T波倒置，即急性心肌梗死的基本圖形。（圖14-7-3）ST段的抬高呈單向曲線對診斷急性心肌梗死最有意義。如進一步觀察其演變過程則可助診斷。

急性心肌梗死的混合型圖形

圖14-7-3急性心肌梗死的混合型圖形

二、心肌梗死心電圖的演變及分期

分為三期

（一）超急性期在冠狀動脈閉塞10分鐘到數小時內發生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現為巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高。

（二）急性期歷時數小時至數天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現壞死型Q波，至ST段恢復到等電線，T波倒置。

（三）亞急性期數天至數周，表現為病理性Q波，T波逐漸恢復或表現慢性冠狀動脈供血不足。如ST段升高持續6月以上，可能合併心室壁瘤。

（四）恢復期心電圖僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。此外，尚應注意與正常間膈性Q波（一般寬度不超過0.02s，深度不大於1/4R波）及某些心肌病的心電圖改變區別。（圖14-7-4）

急性心肌梗死心電圖演變規律示意圖

圖14-7-4急性心肌梗死心電圖演變規律示意圖

三、心肌梗死的定位診斷

心肌梗死部位的診斷，是根據心電圖探查電極朝向梗死區時記錄的基本圖形來確定的。

表14-7-1左室心肌梗死定位診斷

	前壁	前側壁	前間壁	高側壁	下壁	正後壁	後側壁	後下壁（高位後壁）
V₁	－	－	+	－	－	+*	－	－
V₂	±	±	+	－	－	+*	－	－
V₃	+	+	±	－	－	±*	－	－
V₄	+	+	－	－	－	－	－	－
V₅	±	+	－	±	－	－	±	－
V₆	－	+	－	+	－	－	±	－
V₇	－	±	－	－	－	±	+	±
V₈	－	－	－	－	－	+	+	+
V₉	－	－	－	－	－	+	+	+
aVl	±	+	±	+	－	－	+	－
aVR	－	－	－	－	－	－	－	－
aVF	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅰ	±	+	±	+	－	－	+	－
Ⅱ	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅲ	－	－	－	－	+	+	－	+

註：表現為R波升高，ST高聳

除常用的12導聯外，可增加V₇、V₈、V₉導聯，進行綜合分析，則可更全面的定位。

四、右室心肌梗死的電圖改變

急性期右室心肌梗死的心電圖表現為右側前胸V₃R、V₄R導聯呈現急性心肌梗死時的ST段升高及其常規演變。常與後壁和下壁的典型急性心肌損傷並存。有10～30％合併竇性心動過緩及不同程度的房室傳導阻滯。

五、不典型心肌梗死的心電圖改變

（一）非穿壁性心肌梗死少數心肌梗死局限於心內膜下，壁內或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現典型的病理性Q波。

僅有T波改變，可見於壁內和外膜下心肌梗死，表現為開始時T波高尖，以後T波漸呈對稱性倒置，直至恢復直立，符合梗死T波的演變規律，結合臨床表現及血清酶的變化更有助診斷。

以ST段壓低為主：見於心內膜心肌梗死。表現為除avR導聯以外ST段普遍壓低，下降幅度≥0.2mv，T波倒置或雙向。ST段改變符合梗死的演變規律。

（二）心肌梗死合併束支傳導阻滯心肌梗死合併右束支傳導阻滯時，由於右束支傳導阻滯的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗死時仍可顯示病理性Q波。心電圖常具備二者的心電圖特徵，基本上不影響心肌梗死的診斷。但合併左束支傳導阻滯時，則掩蓋其梗死圖形，應注意觀察是否有心肌梗死時ST-T的一系列演變過程，並結合臨床表現及血清酶的變化以助診斷。

急性前間壁心腹梗死