普通外科/胃迷走神經切斷術

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普通外科學

潰瘍病及併發症和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的外科治療
  - 外科治療潰瘍病的手術方法
    - 胃空腸吻合術
    - 胃大部切除術
    - 胃迷走神經切斷術

胃迷走神經切斷術在國外曾廣泛應用於單純性潰瘍病的治療。據Dragstedt 總結了800例迷走神經切斷術的經驗，認為本法是一種有效而安全的手術方法，可以代替胃大部切除術治療十二指腸潰瘍。但一般來說，關於迷走神經切斷的確實指證和遠期療效尚無結論。

胃迷走神經切斷術有三種類型：

1．迷走神經干切斷術　是最早提出來的術式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經干分離清楚，並將神經干切除5～6厘米，以免再生（圖2-50）。根據情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術，甚至胃部分（50％）切除術。其缺點：①由於腹迷走神經干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，其結果胃排空遲緩，胃內容物瀦留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期瀦留，腐敗引起腸炎有關。迷走神經干切斷術因缺點多，目前臨術上很少應用。

迷走神經切斷手術示意圖

圖2-50 迷走神經切斷手術示意圖

2．選擇性迷走神經切斷術　將胃左迷走神經分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經分離出腹腔支下，加以切斷（圖2-50），從而避免了發生其他器官功能紊亂。為了解決胃瀦留問題，則需加胃引流術，常用的引流術有：①幽門成形術。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒「U」字形切開後再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應在胃竇部最低點以利排空。

選擇性胃迷走神經切斷術，是迷走神經切斷術的一大改進，目前國內外廣泛應用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術式。但此法也還存在不少問題，如由於迷走神經解剖上的變異，切斷迷走神經常不完善，神經再生也屬可能，仍有不少潰瘍複發。加以胃竇部或半胃切除時，雖有著更加減少胃酸分泌的優點，但也帶來了胃切除術後的各種併發症的缺點。因此該術式亦非理想。

3．高選擇性胃迷走神經切斷術　此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經，因而也稱為胃壁細胞迷走神經切斷術或近端胃迷走神經切斷術。手術時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標誌，將食管下端5～7厘米範圍內的進入胃底、胃體的迷走神經一一切斷，保留進入胃竇部的扇狀終末支（圖2-51）。

高選迷切示意圖

圖2-51 高選迷切示意圖

高選擇性胃迷走神經切斷術的優點：①消除了神經性胃酸分泌。消除了潰瘍病的複發的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒症候群的發生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進食量。⑤手術較胃大部切除術簡單安全，操作也不比選擇性迷走神經切斷術複雜。

這是一種新發展起來的手術，應用日益增多。從理論上講，應是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術方法，但還存在著一些問題，如迷走神經解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經的再生也沒有解決，所以仍有一定的複發率。另外分離胃小彎的血管範圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。對胃潰瘍的治療不如胃大部切除術。臨床上應用為期尚短，確實療效有待進一步觀察。