婦產科學/子宮下段式剖宮產術

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此手術需先剪開子宮膀胱腹膜反折,推下膀胱暴露子宮下段後,才能切開宮壁取嬰,故操作上較複雜。由於切口位於子宮的被動段(下段),前面還覆有膀胱,因而癒合多較好,在再孕分娩時破裂的發生率較體部剖宮產術低,加上術時出血、對腹腔臟器的騷擾及感染的擴散機會均較少等,故決定剖宮取胎時,應儘可能採用此手術方式。

一、手術步驟

(一)腹壁切口 自臍下4~5cm處起,切至恥骨聯合上緣,長約10~12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

(二)切開子宮膀胱反折腹膜 進腹腔後,提起子宮膀胱腹膜,於腹膜反折下方1~2cm處作一長約12cm的弧形切口(圖214)。

切開反折腹膜後,先向上游離至反折處,便於最後縫合(圖215),然後沿膀胱宮頸間疏鬆結締組織平面,用手指將膀胱輕輕向下剝離約4~5cm(圖216、217),再向兩側游離至近子宮側緣處,顯暴子宮下段。

(三)切開子宮下段 牽開膀胱,在距反折切開處下方2~3cm處,先作一長約3cm橫切口(圖218、219)。臨產時間越長,子宮下段肌壁越薄,有時僅厚2~3mm。用刀緩緩切開(注意勿損傷胎兒),至顯露胎膜時破膜並吸盡羊水。用繃帶剪向兩邊延伸,使成一長約12cm彎度向上的弧形切口(圖220、221)。也可伸入手指纖維方向輕輕分開至接近子宮下段側緣處(圖222),如認為開口不夠大,可在兩端弧形向上剪開擴大之。切勿向兩側直線剪開,以免損傷大血管(圖223)。

(四)胎兒娩出 伸手入宮腔,將兒頭枕部轉朝上,然後將兒頭向上提,另一手在腹外自宮底向下推壓,兒頭多可順利娩出(圖224、225)。取胎兒時,可暫移去拉鉤,以利操作。

兒頭娩出有困難時,可試用產鉗的一葉將其娩出(圖226),必要時用雙葉夾取,置入方法同產鉗術(圖227)。

提起反折腹膜,沿虛線切開


圖214 提起反折腹膜,沿虛線切開

切開腹膜向上游離至反折處,便於最後縫合


圖215 切開腹膜向上游離至反折處,便於最後縫合

游離膀胱


圖216 游離膀胱

分離膀胱的矢狀剖面圖


圖217 分離膀胱的矢狀剖面圖

如兒手同時露於切口,應設法推開,以免增加兒頭娩出時的困難。

如因估計不足,切口不夠大,致兒頭娩出有困難時,可速在原切口上緣正中作縱行切開,以擴大切口(圖224)。切忌強行牽拉,以免造成裂傷,萬一撕破宮旁大血管,可造成不易控制的大出血,應注意預防。

先作一小切口,刺破胎膜


圖218 先作一小切口,刺破胎膜

子宮下段切開部位示意圖


圖219 子宮下段切開部位示意圖

向左側延長切口


圖220 向左側延長切口

弧形切開,避免損傷兩旁大血管


圖221弧形切開,避免損傷兩旁大血管

右必要時擴大切口方法


圖222

擴大傷口示意


圖223擴大傷口示意

一手伸入宮腔帶兒頭,另一手在宮底按壓幫助娩出。


圖224 一手伸入宮腔帶兒頭,另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時擴大切口方法

用手托帶兒頭


圖225 用手托帶兒頭

用產鉗的一葉帶齣兒頭


圖226 用產鉗的一葉帶齣兒頭

產鉗夾取兒頭


圖227 產鉗夾取兒頭

牽齣兒頭時,切勿慌張而操之過急。如用產鉗,必須輕輕置入,緩緩牽出。遇兒頭深入盆腔,取出發生困難時,可由台下助手戴消毒手套自陰道內向上推頂兒頭。

兒頭娩出後,可先清除其口內粘液,使呼吸道通暢,隨即慢慢牽齣兒體,然後用手取出胎盤胎膜。宮腔內用乾淨紗布擦試1~2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒紗布宮腔內擦試。再用75%酒精紗布擦試一遍,對預防術中污染有一定幫助。宮壁注射麥角新鹼催產素10~20U。切口可用環鉗夾住止血,同時用以牽引,便於縫合(圖228)。

(五)縫合 子宮切口用1號鉻制腸線作2層縫合。裡層作間斷或連續縫合,不穿過內膜,外層作連續縫合,最後連續縫合子宮膀胱反折腹膜(圖229、230)。

檢查無出血,清除盆腔內積液積血,清點紗布無識後,關閉腹腔。

環鉗夾子宮切口兩緣,間斷縫合切口裡層


圖228 環鉗夾子宮切口兩緣,間斷縫合切口裡層

連續縫合切口外層


圖229 連續縫合切口外層

縫合腹膜反折


圖230 縫合腹膜反折

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