外傷性動脈瘤修復性手術

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外傷性動脈瘤修復性手術

閉塞性手術雖能根治動脈瘤,在四肢主要動脈被閉塞之後,也很少發生壞疽,但其功能很難完全恢復,往往遺留慢性缺血(如間歇性破行,皮膚發涼、水腫潰瘍肌肉萎縮等)徵象。因此,對於主要動脈的動脈瘤治療原則,應當是爭取切除瘤囊和修復動脈的通道

(一)動脈瘤切除和血管移植

術前準備

1.開放性傷口已癒合,局部感染消退後即可手術,不必等候側支循環的建立。

2.給予抗生素預防感染,並再次注射破傷風抗毒素

3.準備足夠血源

4.準備健側的大腿內側皮膚,以備取大隱靜脈進行移植,並準備好大小不同的人造血管

手術步驟

以膕動脈瘤為例。

1.體位 側臥位,傷肢在下伸直,健側屈曲。

2.控制動脈近端 大腿放好止血帶,以備必要時使用。

3.切口、顯露 膕窩處作一橫切口,將其外側端向上,內側端向下延伸。也可用中線縱行切口。拉開上、下皮瓣,顯露肌肉深筋膜。切開深筋膜,用圓頭剪開細緻分離後向兩側拉開。再把內側肌肉拉開,充分顯露脛神經和膕靜脈。

4.分離脛靜脈、切斷膕靜脈 分離脛神經並用線拉向外側,注意勿損傷其通向腓通肌內側頭的分支。膕靜脈後壁常與動脈粘著,可不必分離,而將其分支結紮、切斷。然後,將近、遠端結紮、切斷。

5.控制膕動脈 膕動脈近端常擴大彎曲,位於切口深部稍偏內側,細緻分離後,繞一紗布帶以備加用血管夾。再將膕動脈遠端分離後,也繞一紗布帶備用。

6.切除瘤囊 緊靠瘤囊進行分離,先從一側開始,逐一分離、鉗夾、切斷及結紮其動脈的所有分支後再處理另一側。然後,將20mg肝素注入瘤囊內,隨即各用一血管夾阻斷膕動脈的近、遠端,並在靠近瘤囊處分別切斷。最後提起瘤囊的一端,將其後壁從膕窩深部逐漸分離出來,完整摘除瘤囊。如有緊密粘連,則不必勉強進行,可將部分瘤囊壁留下。

7.血管移植

⑴選一合適的人造血管,其直徑最小要8mm。如動脈小於6mm,或其遠段血運不佳者,應改用大隱靜脈移植。膕動脈遠端可剪成斜形,以便與較大的人造血管吻合。

⑵先從動脈近端開始吻合。安置兩側的外翻褥式定點縫合,結紮後按二定點吻合法作前、後壁連續縫合

⑶近端吻合完畢後,用手指夾緊人造血管的末端,暫時稍稍鬆開動脈端的血管夾,使血液充滿人造血管,隨即再關閉血管夾。放掉人造血管內的血液和血塊,用濕紗布覆蓋近端吻合處。

⑷伸直傷肢,拉緊人造血管,剪到合適長度,以免過長而發生彎曲。然後,暫時鬆開動脈近端的血管夾,檢查血液逆流是否通暢。待血流通暢後,先在人造血管遠端安置一血管夾。隨即將人造血管與動脈遠端靠攏,進行二定點端端吻合。但在連續縫合後壁後,暫不結紮,先放鬆遠端血管夾,待血液充滿人造血管,排出空氣後,再拉緊縫線結紮。然後,慢性放鬆近端血管夾。

8.縫合切口 縫合切口之前,檢查傷口內及傷側足部的脈搏的顏色。觀察膝部屈曲時,移植血管的情況。徹底止血後,用膠皮片放在膕窩內引流,仔細縫合筋膜。最後縫合皮膚,用多層紗布加壓包紮。

術中注意事項

1.能用止血帶的部位,術前應先紮好止血帶或綁上血壓計的氣囊帶。當在傷口內不能直接控制出血時,即將止血帶拉緊或將氣囊帶充氣止血。

2.嚴格執行無菌技術,以免發生感染,引起吻合口破裂出血和血管內血栓閉塞。

3.選擇合適的移植血管。對四肢動脈(除股動脈上段外),最好用自體的大隱靜脈移植,或用人造血管。移植血管的口徑要比承受移植的血管稍稍大些,但又不宜過大,更不宜過小,也不可過長。

4.分離動脈的近、遠端和瘤囊及作吻合時,手術操作務求精細、準確,盡量減少血管壁和周圍組織的損傷。

5.移植血管周圍須有健康的組織保護;傷口必須徹底止血,減少滲出,以免瀦留血液和存在死腔,影響移植血管的存活和發生感染的危險。

其他可參考血管端端吻合術的術中注意事項。

術後處理

1.繼續使用抗感染藥物,嚴密觀察傷肢血運。

2.應用人造血管移植手術者,術後忌用抗凝劑,以免滲血。

3.膝關節屈曲時不可超過90°,以免移植血管折曲,阻斷血流。

4.術後早期開始股四頭肌鍛煉,6周後可以負重。

(二)動脈瘤切除和動脈修復

對於小型動脈瘤,切除瘤囊後可直接縫合修復管壁2;或作楔形切除橫行修復3。只要部分動脈壁尚健全,均可進行修復。

(三)動脈瘤切除和動脈端端吻合

小型瘤囊切除後,動脈缺損在2~3cm之內者,兩端吻合應是首選的方法。也可不作切除而僅曠置瘤囊,作兩端吻合。但若缺損過長,則須作血管移植。

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