先天性橈骨缺如

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先天性橈骨缺如也稱club hand。由Petit1733年首次報告,畸形程度從單純的橈骨發育不良至橈骨完全缺如。發生率約10萬分。大約一半病人雙側受累。單側者右側為左側的2倍,男女之比為1:5:1。中國醫學健康網  

目錄

診斷

根據臨床表現和X線攝片可作出診斷。  

檢查

本病的檢查方法有以下幾種:

(1)超聲檢查:

先天性橈骨缺如的病變發生在橈骨遠端,支配手腕部的肌肉也隨之發生攣縮變形,造成前臂縮短,尺骨向橈骨彎曲,腕關節和手橈偏變形。有學者稱其為「畸形手」。超聲檢查能夠顯示出橈骨缺如或者明顯變短、殘肢前臂短而彎曲、手偏斜內收這一具有特異性的畸形圖像。

(2)X線檢查:

臨床上多進行雙側肱骨尺橈骨正側位及雙手正位片,可發現患側橈骨缺如,同時會合併其它骨畸形,如尺骨粗短,或掌骨指骨缺如等畸形,此時手向橈側偏斜, 與尺骨幹形成垂直狀。  

症状

根據臨床表現和X線攝片可作出診斷。

1、本畸形可分為三型,A型為橈骨發育不良。橈骨遠端生長部位缺如。骨骺骨化延遲,橈骨遠端短,格骨莖突尺骨莖突同一水平。橈骨近端骨骺與肘關節關係正常。橈骨短縮較輕,舟骨和磊多角骨發育不良,搦指發育小或缺如,腕關節橈偏,但較穩定。B型為橈骨部分缺如,橈骨中遠端未發育,橈骨近端正常使肘關節保持一定程度穩定性。橈骨發育不全,與尺骨融合,形成尺橈骨融合的一種類型,有時橈骨與肱骨小頭發生融合。尺骨短縮增粗並彎曲,凸向橈骨。腕關節不穩定,手部向橈側偏斜。C型為橈骨完全缺如。本型最常見,約佔本畸50%。因腕部沒有橈骨支撐,前臂橈側軟組織嚴重攣縮,手部與前臂形成90°或90°以上橈偏。當肘部屈曲時,手部甚至與上臂平行。橈側射線諸骨完全缺如,包括舟骨、大多角骨、第1掌骨及拇指骨。如拇指存在,也常有發育不全或浮指。肱骨短縮、肱骨小頭髮育不全或缺如,肱骨遠端骨骺骨化延遲。

2、尺腕之間為纖維連接,沒有關節軟骨覆蓋,腕關節向橈側及掌側脫位,前臂橈側軟組織攣縮明顯。如畸形未得到治療,隨著骨骼生長,畸形更為加重。掌指關節過伸,屈曲受限。近排指間關節固定性屈曲畸形。近節指間關節及掌指關節X線片顯示正常。關節僵硬可能與伸指肌異常有關。指關節攣縮曲由橈向尺側逐漸減輕。

在1/4病例中,肘關節伸直位僵硬。肘關節伸直攣縮如不能矯正,則視為手腕中心化手術禁忌證。

肌肉也同樣受累。橈側伸肌缺如或發育不全,纖維化或相互融合。旋前方肌、橈側伸腕長短肌,肱橈肌以及旋後肌常缺如。拇長屈肌、拇長短伸肌及拇外展短肌大魚際肌也常缺如。但骨間肌蚓狀肌小魚際肌一般不受累。

腕及指的伸肌正常,但常常融合一起。屈指淺肌變異較大,可以發育不全、纖維化或與屈指深肌融合一起。

肱二頭肌長頭缺如、短頭存在,但止點異常,常附著在關節囊或殘存的橈骨或肱骨內上髁上。胸大、小肌及三角肌存在,但止點異常或與三角肌或肱肌融合一起。

3、神經受累:腋神經尺神經正常,肌皮神經常缺如,橈神經常常終止肘部,手的橈側感覺由正中神經支配。正中神經較正常粗大,位於前臂橈側深筋膜下。正中神經較正常粗大,位於前臂橈側深筋膜下,手術時注意勿損傷。

4、血管受累:尺動脈存在,常成為供應前臂及手的主要血管。骨間動脈發育良好。橈動脈及掌動脈弓異常,血管受累程度與橈側發育不良有關。前臂橈側由骨間前動脈支配,起自於尺動脈,與正中神經伴行。橈動脈退化或缺如。  

治療措施

1. 根據橈側縱軸缺如程度來決定治療方案。

A型病人採用石膏矯形,達到矯正前臂橈側軟組織攣縮的目的。被動伸展鍛煉腕關節以維持手的功能位。8~10歲時,如橈側短縮進展影響腕的功能,則行橈骨「Z」型截骨延長術及軟組織徹底松解術。術後上肢石膏固定肘關節於屈曲60°~70°,前臂旋後位及腕關節功能位。石膏固定8~10周。

B型或C型病人,因腕關節不穩定,手部嚴重橈偏及掌屈,出生後應馬上治療,防止軟組織攣縮。通過石膏矯形後,如手部達到中立位,則改為夜間夾板固定,同時進行肘關節被動屈曲活動,掌指關節掌屈,近節指間關節過伸活動。

如手的橈偏及腕關節不穩定加重,手的功能受影響,則行手腕中心化手術,腕關節的尺側及背側關節囊緊縮,手的肌腱轉位,橈側軟組織松解,如必要時可行尺骨楔形截骨矯正彎曲畸形。手術時機最好在嬰兒期進行。

2.手腕中心化手術禁忌證有:①合併其它嚴重畸形,如Fanconis pancytopenia(範圍尼氏頑固性貧血),手術危險性大。②肘關節伸直位攣縮,儘管手部功能重建,但由於肘關節不能屈曲,也無法發揮手的功能。③病人年齡較大,到了青春期或成年人,因已完全適應畸形手的生活習慣,尺骨嚴重彎曲,血管及神經短縮病變也越來越重,即使行手術矯正,病人難以接受,且易發生嚴重併發症。  

病因學

先天性橈骨缺如的真正原因仍不清楚。根據Gegenbauer理論,上肢由一個主幹和四個副射線組成。橈骨、舟狀骨、大多角骨、第1掌骨及拇指兩節指骨組成第1副射線。當第1副射線的發育抑制時,則出現先天性橈骨缺如,同時拇指也常缺如。  

病理改變

1.本畸形可分為三型,A型為橈骨發育不良。橈骨遠端生長部位缺如。骨骺骨化延遲,橈骨遠端短,格骨莖突與尺骨莖突同一水平。橈骨近端骨骺與肘關節關係正常。橈骨短縮較輕,舟骨和磊多角骨發育不良,搦指發育小或缺如,腕關節橈偏,但較穩定。B型為橈骨部分缺如(圖1A),橈骨中遠端未發育,橈骨近端正常使肘關節保持一定程度穩定性。橈骨發育不全,與尺骨融合,形成尺橈骨融合的一種類型,有時橈骨與肱骨小頭髮生融合。尺骨短縮增粗並彎曲,凸向橈骨。腕關節不穩定,手部向橈側偏斜。C型為橈骨完全缺如(圖1B)。本型最常見,約佔本畸50%。因腕部沒有橈骨支撐,前臂橈側軟組織嚴重攣縮,手部與前臂形成90°或90°以上橈偏。當肘部屈曲時,手部甚至與上臂平行。橈側射線諸骨完全缺如,包括舟骨、大多角骨、第1掌骨及拇指骨。如拇指存在,也常有發育不全或浮指。肱骨短縮、肱骨小頭髮育不全或缺如,肱骨遠端骨骺骨化延遲。  

併發症

本症常與其它先天性畸形並存,如:腦積水、兔唇、齶裂肋骨畸形、肺發育不全或萎縮疝氣脊柱側凸或後凸、半椎體肛門閉鎖、馬蹄足、Fanconi 症候群合併嚴重貧血等。  

預防

本病為先天性疾病,無有效預防措施,早診斷早治療是本病的防治關鍵。同時應注意鑒別是單純的橈骨缺如,還是由於其它先天性畸形引起的橈骨缺如,以便進行對因治療。及早讓患兒恢復健康。

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