髂臼成形術

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髂臼成形術(Pemberton)

髂臼成形(Pemberton)手術是在髖臼上部的髂骨組成骨上圍繞關節囊作弧狀切骨,深達Y形軟骨,並以此為絞鏈,將髖臼上部向前、外方下壓,改變臼頂部的方向,使股骨頭穩定於臼內。  

目錄

適應症

1.先天性髖關節脫位半脫位,合併有髖臼發育不良,股骨頭可被牽引到Y-Y線水平者。

2.可複位的先天性髖關節脫位,股骨頭偏大,髖臼小而淺,頭臼不相稱,或髖臼淺平、髖臼角超過45°者。  

術前準備

1.骨牽引患肢,使股骨頭牽引到髖臼Y形軟骨水平或以下(攝X線片症實)。超過3歲,手法牽引內收肌緊張者,應先行內收肌腱切斷手術。如牽引後股骨頭仍不下降到Y形軟骨水平,應輔助行臀中、小肌起點下移松解手術。

2.術前配血備用。

3.準備牽引手術台,保持術中在牽引下手術。  

麻醉

全麻,骶管麻醉或硬膜外麻醉。  

手術步驟

1.體位、切口、顯露 用髖關節前外側顯露途徑(見髖關節顯露途徑)。將雙下肢固定於牽引手術台的牽引足板上,會陰部置立柱作反牽引。切開後要求顯露髂骨的前1/3內、外側面,達到坐骨大切跡的前後方。

2.切開複位 在關節囊前側作T字形切開。觀察紀錄關節囊的形態、囊壁厚度、股骨頭形態與大小、髖臼形狀等。清除髖臼內任何限制與影響複位的軟組織,如:髖臼內脂肪纖維組織、圓韌帶、髖臼緣的內翻下垂的軟骨盂唇及臼下緣的橫韌帶等。在直視下進行患肢牽引行髖關節複位,並攝片檢查症實股骨頭已下降到要求水平,在髖臼內已達到正確位置。可見股骨頭與髖臼間有一間隙,此間隙高度即為髖臼應該下降的高度。術中應再一次測定股骨頸前傾角數值。如前傾角大於45°時,應做轉子下切骨糾正(見轉子下切骨術)。

3.關節囊成形 複位後,將髖關節上半部增厚的關節囊削薄,切除多餘關節囊組織。使髖臼前、上、後緣附著的關節囊僅有0.5cm的厚度。

4.髖臼成形 髖臼前後用帶齒髖拉鉤於骨膜下插入坐骨大切跡,顯露髂骨內、外板。在關節囊緣(髖臼緣上0.5cm處),平行於髖臼緣用骨刀作一弧形切骨線。再用髖臼鑿沿該線順髖臼頂鑿開骨質,直到近髖臼中心的Y形軟骨處 ⑵。邊鑿進,邊向前外方壓下,逐漸擴大外板切骨間隙,以改變髖臼方向。最後利用Y形軟骨作為旋轉絞鏈,將髖臼頂壓向前外方,使髖臼適度向前外側傾斜,完全覆蓋住股骨頭,臼頭間隙消失,髖臼指數達到0。如前側傾斜不夠,可將髂骨後的切骨端向後延長。

5.植骨 在髂骨前上1/3處切取大小適合的三角形骨塊。在切骨上下面上作淺骨槽,將植骨塊修整後沿槽插入切骨間隙深達Y形軟骨附近。通常切骨間隙開大到2.5~3cm,植骨後遺留間隙用碎骨填充。如植骨塊插入後不穩定,可用克氏針1~2根內固定。此時,應再攝術中X線片症實複位良好,髖臼方向滿意才可結束手術。如有不足,應及時矯正。

6.縫合 充分沖洗切口,用1∶1000新潔爾滅液浸泡切口5分鐘,再用生理鹽水沖洗,吸淨。重疊縫合關節囊,保持一定張力,用14號導尿管置切口內,經另作小切口引出皮外,作負壓吸引。逐層縫合切口。

7.石膏外固定 繼續在牽引下進行髖人字石膏固定,或半人字石膏固定,上沿需達乳線,下至趾部。將骨牽引針固定於石膏中,以保症髖臼成形術後不變形,減輕股骨頭部的壓力。  

術中注意事項

1.在髂骨髖臼上切骨靠近坐骨切跡處時,應避免坐骨神經損傷

2.如預計髖臼成形術不能完全將股骨頭納入臼內,可應用臼蓋-髖臼成形術。即在髖臼成形切骨線的外上方,從髖骨外板上先鑿一片足以覆蓋股骨頭的骨片,輕輕下壓,但不使斷離;然後,轉向順髖臼頂作弧形切骨成形。這樣,可充分包容頭部

3.對髖關節無攣縮,髖臼前外傾不需太大的病人,可不在牽引下手術。在髖臼上切骨時,可先將股骨頭脫位,骨刀邊鑿進臼上骨質,術者用手指抵住臼頂,邊感覺和監測骨刀在臼上的厚度距離,以防止將臼軟骨面鑿穿。

4.為保症手術效果,必須注意下列事項:在骨牽引下手術直至石膏固定結束,並將牽引針固定在石膏中,不但可保症手術效果,還可減少股骨頭受壓壞死的併發症。在切骨前應攝X線片確定股骨頭位置正常,觀察髖臼頂與股骨頭間距;植骨後再攝片症實髖臼傾斜滿意,覆蓋股骨頭滿意。  

術後處理

1.術後髖人字石膏固定患肢於外展、內旋位。牽引針在術後3周拔除。

2.負壓吸引48~72小時或日滲出量少於20ml可拔管。

3.石膏固定6周,拆除後可開始自主活動,8~12周X線片示植骨融合後可負重。

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