骨科學/開放性手部損傷初期外科處理
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初期外科處理是處理手外傷的主要環節，也是今後再次處理的基礎。其處理原則是：早期徹底清創，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創②修復組織③閉合傷口④包紮固定。傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。
（一）麻醉 手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。
（二）清創 清創的目的是清除傷口內的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預防感染，具體方法同總論創傷章。但強調：
1.要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。
2.應遵循清創術的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創。手的結構複雜、精細、循環豐富，清創時要儘可能保留有血供的組織，少切除皮緣。
3.在有計劃清創的同時，全面、系統檢查損傷組織，估計損傷程度及範圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環，以便制定全面的手術計劃。
（三）處理損傷的組織 平時手外傷，只要條件許可，應儘可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關係清楚，繼發變性輕微，不僅手術操作容易，而且效果好，功能恢復快。處理順序是：
圖3-88 克氏針交叉固定法
1.骨、關節的處理。與一般的清創原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。複位後用克氏針交叉固定（圖3-88）。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定。縫合開放的關節囊。
2.修復肌腱、神經。
3.一側指動脈或指總動脈損傷，對手指循環影響不大，可不修復。兩側指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復。
（四）閉合傷口 閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口，才能保護外露的深部組織，阻止細菌入侵，防止感染。手的循環豐富，抗感染能力強，手部閉合傷口時限一般可延長至受傷後12小時，但也不是固定不變的，可根據受傷性質、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：
1.直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部「Z」形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。
2.游離植皮皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的組織床，骨質、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。
3.皮瓣覆蓋 骨質、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。
(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣（圖3-89）、魚際皮瓣（圖3-90）等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經血管蒂島狀皮瓣覆蓋。
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| 圖3-89 手指殘端各種局部皮瓣設計 | 圖3-90 魚際皮瓣 |
| (1)指端三角皮瓣 (2)V-Y皮瓣 | ①皮瓣蒂在近心端 |
| (3)指背旋轉皮瓣 (4)指背雙蒂推進皮瓣 | ②皮瓣蒂在尺側 |
(2)鄰指皮瓣（圖3-91）是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣，常用於覆蓋指端或指腹的缺損。
①游離植皮 ②指背皮瓣轉移至指端掌側後
圖3-91 鄰指皮瓣
(3)遠位皮瓣大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（圖3-92）。由於顯微外科的迅速發展，近十年來不斷設計出各種游離皮瓣，為手部創面提供更多的選擇。比較適用於手部的有前臂皮瓣，隱動脈皮瓣，上臂內外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據具體情況選用。
（1）腹部皮瓣（2）臂交叉皮瓣
圖3-92 遠位皮瓣
（五）包紮固定：手部損傷包紮固定很重要。骨關節損傷，術後應包紮固定在功能位。肌腱神經損傷修復後應包紮固定於無張力位。
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