距骨骨折脫位
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全身諸骨骼中距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關節囊和韌帶相連，因此血供較差，不癒合及無菌性壞死者多見。此種損傷的發生率在足部骨折中約佔1%左右，雖十分少見，但所引起的問題較多，屬臨床上為大家所重視的難題之一。
距骨分為頭部、頸部及體部;頭部與舟骨構成距舟關節，後方為較窄的距骨頸;距骨體位於後方，不僅體積最大，上方以滑車狀與脛骨下端構成踝關節，此處為力量傳導最為集中的部位，易引起損傷。 距骨表面有60%左右部位為軟骨面所覆蓋，上關節面邊緣部分亦有軟骨延續，距骨可在「榫眼」內向前後滑動的同時，亦可向左右傾斜及旋轉活動。距骨體的後方有一突起的後結節，如在發育中未與體部融合時，則形成游離的三角形骨塊，周邊部光滑，常可見於X線平片上，易與撕脫骨折相混淆。距骨無肌肉附著，但與關節囊及滑膜相連，並有血管伴隨進入，如在外傷時發生撕裂，則易因血供中斷而引起缺血性壞死。
目錄 |
距骨骨折脫位的病因
(一)發病原因
常為壓縮擠壓暴力所致。
(二)發病機制
大多系高處墜下時的壓縮、或擠壓暴力所致;尤以足背伸時更易引起。此時以距骨頸部骨折為多發，次為距骨體骨折。足處於中間位時，多導致距骨體骨折，而足跖曲時則距骨後突骨折多見。類同的暴力尚可引起距骨的脫位。
距骨骨折脫位的症状
踝部腫脹、劇烈疼痛、觸疼明顯，主動的關節活動消失，下肢負重障礙。
距骨骨折一般分為以下5型：
2.距骨頸骨折：較多發，視骨折情況不同又可分為(圖2)。
(1)單純距骨頸骨折，不伴有脫位征者。
(2)伴距骨體後脫位的距骨頸骨折，此型較複雜，後期問題亦多。
3.距骨體骨折：亦可分為3型(圖3)：
(1)無移位的距骨體骨折。
(2)有移位的距骨體骨折。
(3)粉碎性距骨體骨折。
5.距骨軟骨骨折：多為較輕的暴力所致，尤為扭曲情況下受到撞擊暴力時易發生。
一般多無困難，可依據患者的外傷史、臨床症状及X線平片(正位、側位及斜位)加以確診。其主要臨床症状表現為踝關節的腫脹、疼痛及活動受限，壓痛點局限於踝關節下方，且與骨折分型的部位與骨折線的走行相一致。除距骨後突骨折者外，下肢負重功能多有障礙。
距骨骨折脫位的診斷
距骨骨折脫位的檢查化驗
X線檢查、正位、側位及斜位片能夠確診。
距骨骨折脫位的併發症
1.距骨缺血性壞死 由於距骨的血供特點，此種併發症較為多見，尤以距骨全脫位者發生率更高，應重視。
(1)早期：以非手術療法為主，可採取避免負重，局部制動及活血藥物治療，必要時亦可採取距骨鑽孔術以求導入血供。
(2)後期：需將壞死骨部分或全部切除，而後植入人工距骨，或行Blair手術，或脛跟融合術。
2.創傷性關節炎 亦較為常見，尤以複位不佳者。亦可繼發於距骨
缺血性壞死之後。
(2)後期：多需關節融合術，酌情施以跟距關節、三關節或四關節融合術;後者儘可能少用，或作為最後一次的手術選擇。
3.距骨假關節形成 多見於距骨體骨折，此時如脛距關節正常或近於正常，可行跟距關節或三關節融合術。如脛距關節有咬合變異或伴有損傷性關節炎時，則需行四關節融合術。
距骨骨折脫位的預防和治療方法
(一)治療
應根據骨折的類型及具體情況不同，酌情採取相應的治療措施。
1.無移位的骨折 一般選用小腿石膏功能位固定6～10周。於固定期間，如局部腫脹消退致石膏鬆動，可更換石膏。
2.可複位的骨折 原則上是在手法複位後以小腿石膏制動，並按以下不同骨折類型處理。
(1)距骨頸骨折：牽引下將足跖屈，並稍許內翻，再向後推進以使骨折複位。但跖屈位不宜超過120°，以小腿石膏固定2～3周，換功能位小腿石膏繼續制動6～8周。
(2)伴有距骨體後脫位的距骨頸骨折：徒手牽引下(必要時跟骨斯氏釘牽引)，使足部仰伸及外翻，以使脛距間隙增寬及松解跟骨載距突與距骨之間的交鎖，從
而有利於距骨體的還納。與此同時術者用拇指將距骨向前推移，當感到已還納原位後，即逐漸將足跖屈，並在此位置上行小腿或大腿石膏(後者用於移位明顯者，
膝關節亦維持於微屈位)固定，3～4周後更換功能位石膏，再持續6～8周。
(3)輕度距骨體壓縮骨折：持續牽引3～5min，而後以小腿石膏功能位固定之。
3.無法閉合複位的骨折 指手法複位失敗及粉碎性骨折等多需開放複位，並酌情行內固定術(圖5，6)。其術式分為：
1.單純開放複位術 對因關節囊等軟組織嵌挾所致者，可利用長螺釘、克氏針等予以固定。內固定物尾部應避開關節面，或將其埋於軟骨下方。
2.關節融合術 新鮮骨折亦可選用。
手術適應證：凡估計骨折損傷嚴重、局部已失去血供、易引起距骨、尤其距骨體部無菌性壞死者，應考慮及早融合。在臨床上常見的類型有：①距骨體粉碎性骨折：此種類型不僅易引起距骨體的缺血性壞死，且更易造成創傷性關節炎，因此可於早期行融合術。②開放性骨折者：如發現周圍韌帶及關節囊大部或全部撕裂者，提示無菌性壞死幾率高，亦應行融合術。③手法複位失敗者：多系錯位嚴重的骨折，此時軟組織的損傷亦多較嚴重，易引起距骨的缺血性壞死。
術式選擇：目前常用的術式包括：
(1)Blair手術：即將距骨體切除，而後使脛骨下端與殘留的距骨頸及前方的骨頭部一併融合，並取骨松質(多為髂骨)置於原距骨體處。再用克氏針自足跟部向上插至脛骨內固定。術畢以下肢石膏制動12周左右，俟其骨性融合後開始負重(多在4個月左右)。
(2)脛跟融合術：即將距骨體取出後，使脛骨下端直接插嵌於跟骨上方。此為較古老的手術，由於縮短了肢體的長度及使踝關節完全骨性融合等不愉快的後
果，已不再受人歡迎。
(3)跟距關節融合術：即於早期就將跟骨與骨折的距骨體融合，以便於通過跟骨向距骨增加血供來源而改善距骨的供血狀態，從而降低距骨頭的無菌性壞死率。適用於複位滿意而血供較差的距骨體及距骨頸骨折者。
(二)預後
距骨骨折脫位經治療癒合後，常會發生無菌性壞死及創傷性關節炎，致使踝關節功能發生不同程度障礙。
參看
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