痔環切術
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環狀吻合器痔環切術(stapledhemorrhoidopexy)由Longo醫生髮明以來,手術已經標準化,並在很多國家得到應用。多項對照研究顯示採用該術式後,患者術後的疼痛明顯減輕,康復快。但絕大部分的研究報告均來自於高度專業化的肛腸中心,且缺乏術後遠期效果的報導。為此Gravie等在法國的7個醫學中心進行了一項為期2年的前瞻性、隨機對照臨床研究,比較環狀吻合器痔環切術和傳統的Milligan Morgan痔切除術的遠期手術療效,結果發表在2005年7月的《外科年報》上(AnnSurg,2005,242:29 35)。
該研究的目的一是環狀吻合器痔環切術在綜合性醫院是否能取得與在專科醫院同樣的手術效果;二是環狀吻合器痔環切術的遠期療效如何。1999年1月至2000年4月,在法國7家醫院共134例患者經隨機分組分別接受環狀吻合器痔環切術(SH組)和傳統的Milligan Morgan痔切除術(MM組)。其中SH組63例,採用PPH01吻合器(EthiconEndo Surgery)手術;MM組63例。隨機化分組後4例患者拒絕隨機化結果而未手術,另有4例患者因個人原因未手術。兩組間的各項指標具有可比性。
入組標準為可採用任一手術治療的有症状的痔;排除標準為伴血栓的急性痔發作、此前接受過痔治療手術、伴隨肛瘺或肛裂。每個參加研究的醫院均有至少30例的環狀吻合器痔環切術手術經驗。主要研究終點是比較兩組間的術後疼痛,次級終點是手術後中長期療效(至少2年)。
疼痛的評價採用視覺模擬量表(visualanalogscale,VAS),「0」代表無痛,「10」代表極痛,治療的要求是在所有的時間內將VAS分值控制在3以下。術後疼痛的治療按法國麻醉學會指南。給予的鎮痛藥按世界衛生組織(WHO)標準分類。手術時和麻醉復甦時,給予全身抗炎藥並在疼痛時皮下注射嗎啡,住院期間,鎮痛藥按下列方案給:VAS<3,給予WHO一類鎮痛藥(對乙醯氨基酚);3～5,給予WHO二類鎮痛藥(可待因);VAS>5,給予WHO三類鎮痛藥(嗎啡加對乙醯氨基酚)。
其他的評價指標包括住院時間,恢復正常工作的時間,術後併發症,症状控制的有效性及是否複發。患者由外科醫生在術前及術後6周、1年和2年時隨訪並體檢;術前和術後1年,要求患者填寫有關症状、括約肌功能、排便和生活質量等共53項的調查表以供評價。
研究發現SH組較MM組手術時間短(21minvs31min,P<0 001);SH組的平均住院天數明顯縮短(2 2dvs3 1d,P<0 001);術後6周時隨訪發現SH組患者恢復正常工作的時間明顯縮短(14dvs24d,P<0 001);SH組恢復排便的時間也較快(1 6dvs2 1d,P=0 006);MM組患者排便時有明顯疼痛(P<0 001)。在術後的3d內,為達到相同的疼痛控制,MM組消耗的二類和三類鎮痛藥的量較SH組多50%～100%,其中二類鎮痛藥的消耗量在兩組間差異有統計學意義(P=0 002)。最初的3d內,MM組嗎啡的消耗量略多於SH組,但差異無統計學意義。但手術24h後兩組內不再需要嗎啡的人數相比,差異有統計學意義(SH組52例;MM組39例,P=0 01)。2年的隨訪期內,共有17例患者失訪(SH組11例、MM組6例)。2組均無患者需要再手術。術後1年時,SH組和MM組痔脫垂的發生率分別為3%(2例)和0%;術後2年時,SH組和MM組痔脫垂的發生率分別為7 5%(4例)和1 8%(1例)(P=0 194)。
本研究證實環狀吻合器痔環切術後患者的疼痛明顯減輕,較傳統手術不增加病殘率。該手術的可重複性好,術者只要遵循主要的手術原則並有一些基本的經驗,可獲得一致的手術效果。長期隨訪顯示手術效果好,儘管和傳統手術一樣對部分患者的括約肌功能有影響。本手術適合可復性痔脫垂的患者,在控制痔相關的症状方面,與傳統手術一樣有效。
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