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手術時機

齶裂修補手術的年齡,尚無統一意見。一般認為以2~6歲為宜,但應根據患兒的發育健康狀況,手術的難易,手術方法等具體確定。過小的幼兒不易耐受手術創傷麻醉;過晚手術不但影響頜骨發育,而且給語言訓練帶來很大困難。術前應注意全身情況的檢查,如有貧血上呼吸道感染中耳炎扁桃腺炎等應先治療,尤其有心臟畸形時,應作專科檢查和處理。

手術的基本要求

齶裂修補手術的目的在於恢復患者的正常解剖與生理功能,因此,手術應達到的幾個基本要求即為關閉齶部裂隙、延長軟齶、縮小咽腔,修補後的軟齶應能靈活運動,通過訓練使語言功能明顯改善乃至完全達到正常。

齶裂修補的手術方法

齶裂修補的方法很多,現僅介紹齶裂根治手術。其方法和步驟如下:

切口設計:自尖牙至裂隙作斜切口,外緣切口距齦緣1-2mm,裂隙邊緣由前至後縱行剖開(圖3-40)。

1.剖開兩側裂隙邊緣,用尖刀片從硬齶裂隙邊緣刺入,由前向後剖開至懸雍垂頂端,刀尖刺入深度應達到肌層(圖3-41)。

設計切口

剖開兩側裂隙邊緣

圖3-40 設計切口 圖3-41 剖開兩側裂隙邊緣

2.作松馳切口剝離粘骨膜瓣:用小圓刀沿兩側齒槽嵴在距齦緣2mm處,從上頜結節至尖牙處切開粘骨膜,再從尖牙向中線作斜切口,用分離器將粘骨膜一起剝起(圖3-42,43),創面可用腎上腺素紗布止血。剝離至磨牙後區時,可見一凹陷,即齶大孔,應注意勿傷及齶大神經管束。

剝離粘膜骨膜瓣

掀起粘骨膜瓣

圖3-42 剝離粘膜骨膜瓣 圖3-43 掀起粘骨膜瓣

3.剝離鼻側粘膜,顯露齶腱膜:用彎分離器從切口邊緣插入鼻側粘膜與硬齶之間充分剝離(圖3-44),便於拉攏粘膜縫合。然後剝離硬齶後緣,顯露齶腱膜。

4.剪斷齶腱膜:較齶肌肉齶骨水平板後緣之附麗即齶腱膜。充分剝離,顯露齶骨水平板之後緣,用長彎剪沿後緣將齶腱膜全部剪斷,使齶粘膜瓣游離,便於向後內拉攏,注意勿損傷齶大神經及血管(圖3-45)。

剝離齶腱膜

剪斷齶腱膜

圖3-44 剝離齶腱膜 圖3-45 剪斷齶腱膜

5.游離齶大神經血管束:此神經血管束從翼齶管下降由齶大孔穿出。用小骨鑿在齶大孔後緣鑿去足夠的骨質(3-46,47),將其中的血管神經束向後游離出,便於齶粘骨膜瓣向後向內移位(圖3-48)。操作中勿損傷血管及神經

鑿除齶大孔後緣骨質

齶大孔後緣骨質已去除

圖3-46 鑿除齶大孔後緣骨質 圖3-47 齶大孔後緣骨質已去除

齶粘骨膜瓣向後內移位

圖3-48 齶粘骨膜瓣向後內移位

6.板間劈刀:沿兩側齶部鬆弛切口向後切開,繞過上頜結節切至舌齶弓外側,切口只切至粘膜下,用分離器剝離翼內外板間肌肉。將一中等大小骨鑿放在翼鉤外側,骨鑿方向從對側磨牙區進入,先輕擊使鑿嵌入(圖3-49,50),然後將骨鑿轉向垂直方向置於翼內板與翼外板之間並鑿開,使翼內板部分折裂(圖3-51),再用寬骨膜剝離器向內撬,使翼內板及其附麗肌肉向內推移,縮小咽腔,並使齶粘膜瓣充分鬆弛。翼內板向內推移後,翼內外板之間空隙可用碘仿紗團填撐(圖3-52)。板間劈開後咽腔則明顯縮小(圖3-53,54)。

板間放置骨鑿

板間劈開

圖3-49 板間放置骨鑿 圖3-50 板間劈開

雙側板間已劈開

板間置碘仿團

圖3-51 雙側板間已劈開 圖3-52 板間置碘仿團

板間劈開前

板間劈開後

圖3-53 板間劈開前 圖3-54 板間劈開後

7.縫合:鼻側粘膜用絲線作間斷縫合,一般先從硬軟齶交界處縫向懸雍垂,縫合鼻側粘膜均在鼻側打結(圖3-55)。肌層縫合要牢靠,不留死腔(圖3-56)。口腔側粘膜作褥式縫合數針。縫後使創緣稍外翻,以增加接觸面。褥式縫合的縫線間再作間斷縫合以加固。

縫合鼻側粘膜

縫合肌層

圖3-55 縫合鼻側粘膜 圖3-56 縫合肌層

8.齶前部裂隙的修補:採用兩側粘骨膜作一瓦合組織瓣進行修補。

(1)在健側作一三角瓣1,蒂在切牙孔處。

(2)在患側作一半圓形瓣2,蒂與鼻側粘膜相連(圖3-57)。

(3)將瓣2翻轉,使創面對口腔,粘膜面對鼻腔,創緣與對側創緣相對縫合(圖3-58)。

(4)將瓣1轉移覆蓋於瓣2大部創面上,並與對側後方粘骨膜瓣之前緣相對縫合(圖3-59)。

設計前部裂隙切口

縫合鼻腔層粘膜

瓣轉移修補

圖3-57 設計前部裂隙切口 圖3-58 縫合鼻腔層粘膜 圖3-59 1瓣轉移修補

9.傷口處理:充分止血後,用碘仿紗條填於所有骨創面上,但切勿填入粘膜骨膜瓣下,以免使瓣與骨面不貼合造成不癒合,齶部均勻墊以數層碘仿紗布,戴齶護板。

術後處理

1.全麻者按麻術後常規護理。

2.為防止感染,術後應常規用抗生素7-10天,並以0.25%氯黴素液滴鼻。給予止血藥2-3天。

3.根據進食情況,調整補充體內液體。術後8-10天需給流食,一般3周後可改為普食。

4.清洗保持口腔清潔,8-10天換藥拆除齶部鬆弛切口之碘仿紗條,10-14天拆除齶部縫線,兩周後抽去板間填撐之碘仿團,去除齶護板。

5.術後3~4周即可開始練習齶咽閉合功能,如用捏鼻鼓氣、吹肥皂泡等方法;繼而可按順序練習母音、子音的發音,拼讀單字及讀書談話等。

參看

32 唇裂 | 口腔頜面損傷 32
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