內踝下區域疼痛腫脹
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踝部急性韌帶損傷症状，內踝韌帶損傷有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限。
目錄 |
內踝下區域疼痛腫脹的原因
(一)發病原因
直接暴力，間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。
(二)發病機制
造成踝關節急性韌帶損傷的暴力大致分為直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種，其中以間接暴力為主。多為在高低不平路面或上下樓梯時不慎失足，踝部處於極度內翻跖屈位，使外側副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分斷裂，重者可使韌帶完全斷裂並發踝關節半脫位和全脫位。或因踝關節遠端超限外翻、外旋直接造成內踝和(或)下脛腓韌帶損傷，此類損傷大多與內踝和(或)外踝骨折並存。
內踝下區域疼痛腫脹的診斷
診斷 1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距後韌帶。
如前所述，外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右，踝部扭傷時，很容易造成內翻位損傷，加之外側韌帶相對薄弱，所以臨床上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間，視足的屈伸位置不同，3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多，背伸時則為腓距後韌帶損傷，而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。
(1)腓距前韌帶：足在正常承重時，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時，其走行方向與脛骨縱軸一致，並變得緊張，此時如受到內翻應力時，腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。
(2)腓跟韌帶：當踝關節處於跖屈，如內翻的應力進一步增加時，除產生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位，當踝關節極度內翻位時，則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構，較為堅韌，當踝關節處功能位時，起限制足內翻的作用，因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。
(3)腓距後韌帶：為外踝韌帶中最強的一束，主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。
2.內踝韌帶損傷 內踝韌帶又名三角韌帶，亦分為3束。前方為脛距前韌帶，中為脛跟韌帶和後方的脛距後韌帶。此韌帶分為深淺兩層，十分堅韌，不易斷裂。主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋。大多數情況下，內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多並發有外踝骨折和(或)下脛腓關節分離。
3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位於下脛腓關節處，其韌帶分為3部分：①前脛腓韌帶：起自脛骨，斜向外上方，於腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶：自脛骨下端外側至腓骨下端內側，實際上為骨間膜的延續，最為堅強。③後脛腓韌帶：從脛骨下端後內側至腓骨下端內側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨床上並非少見，但易漏診;合併三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。
4.症状 踝關節急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現壓痛、皮下產生瘀斑，關節活動受限及跛行等。將足被動跖屈並內翻時疼痛加重，而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時，踝關節處於跖屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外，內踝後方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時，症状與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。
5.體征 外踝韌帶損傷時，檢查局部有明顯壓痛，以外踝下方韌帶處最為明顯，且多較局限，易與外踝骨折相區別;內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。
6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時，足被動內翻，受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內踝韌帶損傷，強行外翻患足疼痛加劇，並可能出現韌帶斷裂處凹陷，固定小腿，前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象;下脛腓韌帶損傷時，握住足跟作距骨側向或旋轉運動，可發現距骨活動範圍增大。
明確的外傷史，外踝韌帶損傷時，踝前方腫脹、疼痛、局部出現壓痛，皮下淤斑，跛行等，內踝韌帶損傷時，內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限，下脛腓韌帶損傷時，症状與上述相似，但其疼痛，腫脹均在踝關節前方而不在側面。
X線檢查及應力攝片，可間接證實韌帶損傷的存在，另外亦可行踝關節造影，亦可間接證實損傷的存在，MRI能夠確定血腫的範圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。
內踝下區域疼痛腫脹的鑒別診斷
踝關節疼痛：常見症状為局部腫脹、疼痛、瘀斑、肢體活動受限等。
踝部骨折：踝關節的關節面比髖、膝關節的關節面小，擔負但的重量與活動卻很大，故易發生損傷。佔全身骨折的3.83%。多見於青少年。局部腫脹、壓痛和功能障礙。診斷時，首先應根據外傷史和臨床症状以及 X 線片顯示的骨折類型，分析造成損傷的機制。
診斷 1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距後韌帶。
如前所述，外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右，踝部扭傷時，很容易造成內翻位損傷，加之外側韌帶相對薄弱，所以臨床上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間，視足的屈伸位置不同，3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多，背伸時則為腓距後韌帶損傷，而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。
(1)腓距前韌帶：足在正常承重時，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時，其走行方向與脛骨縱軸一致，並變得緊張，此時如受到內翻應力時，腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。
(2)腓跟韌帶：當踝關節處於跖屈，如內翻的應力進一步增加時，除產生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位，當踝關節極度內翻位時，則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構，較為堅韌，當踝關節處功能位時，起限制足內翻的作用，因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。
(3)腓距後韌帶：為外踝韌帶中最強的一束，主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。
2.內踝韌帶損傷 內踝韌帶又名三角韌帶，亦分為3束。前方為脛距前韌帶，中為脛跟韌帶和後方的脛距後韌帶。此韌帶分為深淺兩層，十分堅韌，不易斷裂。主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋。大多數情況下，內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多並發有外踝骨折和(或)下脛腓關節分離。
3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位於下脛腓關節處，其韌帶分為3部分：①前脛腓韌帶：起自脛骨，斜向外上方，於腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶：自脛骨下端外側至腓骨下端內側，實際上為骨間膜的延續，最為堅強。③後脛腓韌帶：從脛骨下端後內側至腓骨下端內側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨床上並非少見，但易漏診;合併三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。
4.症状 踝關節急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現壓痛、皮下產生瘀斑，關節活動受限及跛行等。將足被動跖屈並內翻時疼痛加重，而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時，踝關節處於跖屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外，內踝後方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時，症状與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。
5.體征 外踝韌帶損傷時，檢查局部有明顯壓痛，以外踝下方韌帶處最為明顯，且多較局限，易與外踝骨折相區別;內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。
6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時，足被動內翻，受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內踝韌帶損傷，強行外翻患足疼痛加劇，並可能出現韌帶斷裂處凹陷，固定小腿，前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象;下脛腓韌帶損傷時，握住足跟作距骨側向或旋轉運動，可發現距骨活動範圍增大。
明確的外傷史，外踝韌帶損傷時，踝前方腫脹、疼痛、局部出現壓痛，皮下淤斑，跛行等，內踝韌帶損傷時，內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限，下脛腓韌帶損傷時，症状與上述相似，但其疼痛，腫脹均在踝關節前方而不在側面。
X線檢查及應力攝片，可間接證實韌帶損傷的存在，另外亦可行踝關節造影，亦可間接證實損傷的存在，MRI能夠確定血腫的範圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。
內踝下區域疼痛腫脹的治療和預防方法
(一)治療
1.非手術治療
(1)外踝韌帶不完全斷裂：除一般性治療如早期局部冷敷外，患足應予以嚴格制動，以有利於韌帶的修復。①前腓距韌帶不完全性損傷：用小腿石膏固定於外翻、背伸位3～4周，拆石膏後以護踝制動及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂：踝關節功能位(90°～100°)，外翻狀小腿石膏固定4周左右，後續治療同前。③後腓距韌帶不完全性損傷：則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。
(2)內踝韌帶損傷中單純三角韌帶不完全性損傷：一般以小腿石膏內翻位固定4～5周。輕度者亦可用寬膠布內翻位固定3周，解除固定後再行理療及護踝外用。
(3)單純性下脛腓韌帶損傷：採用小腿石膏、並於踝關節上方兩側塑形加壓(用雙側手掌部加壓)，以使其複位。固定4～6周後更換外用護踝。
2.手術治療
(1)完全性外踝韌帶斷裂：除因全身情況不佳不能施術者外，原則上均應行韌帶修復術。對修復困難的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受損之韌帶。
(2)並發骨折的三角韌帶完全斷裂：對斷裂的韌帶行修補術，對有移位的骨折可同時行開放複位+內固定術(多為張力帶或螺絲釘固定術)。術畢以小腿石膏制動4～5周。拆石膏後行功能鍛煉及外用護踝。
(3)並發有下脛腓關節分離的三角韌帶斷裂(多伴有外踝骨折)：於手術的同時，用長螺釘將脛腓下關節固定，固定時間一般不超過6周。
(4)並發移位骨折的下脛腓韌帶損傷：在對骨折行開放複位及內固定之同時，多選用長螺釘加壓固定及複位，術後石膏制動6～8周，並根據骨折癒合情況決定石膏拆除時間。
(二)預後
一般預後良好。
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