神經精神疾病診斷學/自我意識障礙

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神經精神疾病診斷學

意識障礙
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- 慢性意識障礙
- 自我意識障礙

自我意識是指個體對當前主觀狀態的確認。Jasper指出，自我意識主要包括以下幾部分：①存在意識:是指人能夠對自身的存在有一個現實而又確切的體會，而不是虛無不實的。②能動性意識:是指人能夠意識到自己的精神活動是受其本人而不是受他人的支配和控制。③統一性意識:是指人能夠意識到在不同的時間內，自己是同一個人，同一個「我」，而不是在不同時間內成為兩個或兩個以上的「我」。④統一意識:是指在同一時間內，自己是一個單一的人，同樣又是一個獨立的人。⑤界限意識：是指意識到自己和他人或事物之間，存在著一定的界限，並且體驗到自己和他人或他物之間都是相互獨立存在的不同個體。

自我意識障礙是指以上諸方面中的某個或幾個方面均受到不同程度的影響，以致病人對自身當前主觀狀態不能正確認識，包括不能感知自身的存在，不能意識到自身是一個單一的、獨立的個體，不能正確認識現在的「我」和既往的「我」的區別，以及失去精神活動的自我支配和控制等。總之，病人不能正確認識自己的人格特點。

病因和機理

自我意識完全喪失主要是由於各種疾病所致的昏睡狀態。昏迷狀態或精神錯亂狀態。但特殊形式的幾種自我意識障礙，可見於各種功能性精神病，如神經症，精神分裂症，情感性精神病或輕度腦器質性精神病等。

臨床表現

1.雙重人格:是指同一個人在不同的時間內產生兩種完全不同的內心體驗，表現出兩種不同的性格，也就是兩種不同的人格在同一個人身上先後交替出現。當一種人格佔優勢時，另一種人格特點就完全被排除在他的意識之外。當同一個人先後現出兩種以上的人格特點時則稱為多種人格。均見於癔症病人。

2.人格轉換:病人否認自己是原來的自身，而自稱是另外一個人或動物，但不一定有相應行為和語言的轉變。多見於癔症或精神分裂症。

3.人格解體:病人喪失了對自身行為的現實體驗，覺得自己正在發生改變，已不是原來的自己。病人覺得自己是空虛的，不屬於自己的，是不真實的或自己已不復存在。或覺得自己是受異已的力量操縱的或成為自動的機體。人格解體多和虛無妄想有聯繫。可見於神經症，抑鬱症或精神分裂症。

4.現實解體:病人覺得周圍環境的一切都變得暗淡、模糊不清，視物好象隔了一層紗帳或隔了一堵牆，變得陌生了，疏遠了，一切失去了生機，有不真實的感覺。親人之間的感情亦變得冷漠了，缺乏感情上的聯繫和關心，家庭環境和工作場所好象都已變樣，病人有身外夢境的體驗。常見於抑鬱症及精神分裂症等。

5.被泄露感:病人感受到自己的思想、情感已被泄露於世以致弄得滿城風雨，人人皆知。見於精神分裂症。

6.被支配感:病人感受到自己的思想、行動正在受到別人或外力的支配和控制，而自己不能主宰。見於精神分裂症。

7.自知力缺乏：自知力也稱內省力。是指病人對自身主觀狀態或精神狀態的認識能力。也應是能否正確分析判斷並指出既往與現在的自身狀態和內心體驗有何異同、自身有無精神疾病的能力。

判斷病人自知力是否完整應注意以下幾個方面：①自知力完整的病人能充分認識到自己已患了疾病。②自知力完整的病人能體驗或覺察到自己所患疾病系屬於精神疾病。③自知力完整的評價能夠辨認自己的表現或體驗哪些是正常的，哪些是不正常的或反常的。④自知力完整的病人能清楚地分析說明病態表現或體驗屬於病態的原因，如自己的認識不符合客觀事實或根本不存在客觀現實等。⑤自知力完整的病人能清楚地認識精神疾病的發生、發展的背景和過程等。⑥自知力完整的病人，不但承認自己有病還能主動求醫，迫切要求治療，並給予積極配合。

自知力缺失是指病人對面自己的精神病理狀態不能作出正確的估計或評價。對自己的精神狀態和個性特點在發病前後的變化不能正確認識，認識不到自己病態的思維、情感和行為與常人之間的差異。即認識不到病前的「我」和病中的「我」的區別。甚至否認有病而拒絕接受治療。神經症病人一般自知力都完整。重性精神病人，如精神分裂症等，在疾病的早期或恢復過程中，常能體驗到自己一部分精神病理現象是異常的，或對其一些症状表現半信半疑說明有部分自知力。自知力完全缺失多發生在疾病的進展期間或嚴重階段。通過治療或病情的緩解而自知力可逐漸恢復。當疾病治癒或完全緩解時，則自知力完全恢復，自知力恢復不完全標誌著精神疾病沒有徹底治癒或緩解不完全。所以自知力恢復完全與否是判斷疾病是否愈的重要指標之一。

鑒別診斷

（一）精神分裂症（schizophrenia）精神分裂症病人除在疾病的嚴重階段自知力缺失外，常伴有各種形式的自我意識障礙:①內心被揭露感：又稱被洞悉感。病人堅信他所想的任何事情雖末說出，但已被人所洞悉，儘管病人不知道是通過什麼渠道或方式被人所知的，但病人確信已盡人皆知，甚至弄行滿城風雨，人人都在議論他或嘲笑他②被支配感:病人堅信自己的思維、情感、意志和行為等精神活動受到外力的干擾、支配、控制和操縱而自己不能主宰，甚至連其內臟活動、睡眠也受到外力的控制和操縱。因而常產生如麻、熱、痛等各種不適的感覺，病人對這種種體驗和感受往往認為是由於受到無線電、雷射、紅外線、電子計算機等的影響所致，故亦稱物理影響妄想。③人格解體:病人體驗到自身正在逐漸發生變化，身體的某一部分已脫離了軀幹或整個身體已不存在的。④人格分離:有的分裂症病人覺得自己已分成了兩半，而這兩部分正在腦子裡對話。⑤有的病人不回答自己的姓名，而以第三人稱「他」來稱呼自己等。本病人特點為：①起病原因未明，既往有誘因存在，亦不能用誘因解釋其全部精神症状和病程發展經過。②多起病於青壯年。③臨床症状主要表現為聯想障礙、原發性妄想，情感淡漠或情感倒錯以及評論性或爭論性幻聽等，同時表現思維、情感、行為等精神活動的不協調。④嚴重程度上，影響病人的工作、生活、學習和社會交往能力，自知力喪失。⑤精神障礙至少持續三個月。

（二）抑鬱症（depression）①抑鬱症病人常伴有人格解體，感到自己正在發生變化，已不是原來的自己，喪失了對自身行為和情感的現實體驗，嚴重者則認為自己已不復存在或已經死去。②現實解體，抑鬱症病人，特別是急性抑鬱症病人常伴有現實解體，病人常訴說周圍事物是不真實的，暗淡的或模糊不清的，好象隔了一層東西。有的病人感到周圍環境是不自然的，象是虛無渺茫的。有的病人情感正在發生變化，好象自己的情感沒有了等。重者則認為周圍世界已經不存在了。③病情嚴重時表現自知力喪失，體驗不到自身精神疾病的存在，亦無治療要求。本病的特點為:①本病首次發病多見於16～30歲，15歲以下，50歲以上發病者較少。②病程往往有反覆發作史，發作間歇期精神狀態正常。③既往可能有躁狂發作史。④精神症状主要表現為情緒低落，興趣索然或無愉快感；思維遲緩、聯想困難、思路遲鈍、主動語言較少；精神運動性抑製表現生活被動，工作、學習及生活喪失主動性；重則在情緒低落背景上出現自殺企圖或自殺行為。抗抑鬱劑或電休克治療可取得較好效果。

（三）癔症（hysteria）癔症發作時可出現雙重人格，這是一類特別形式的自我意識障礙，表現同一病人在不同的時間內體驗兩種不同的內心活動，過著兩種不同的生活，病人一會兒以自己的身份、語言、思想、情感和行為出現，而一會兒又以另外一個人的身份、語言、語調、情感和行為出現，先後表現出截然不同的兩種人格，如果病人先後表現出兩種以上的人格，則稱為多重人格。有附體病症狀的病人，突然變成了另外一個人，往往以已故的親友或鄰居的「靈魂」的身份、思想、情感和語氣說話，其內容多系病人以前聽說或見過的上述已故有關人員的事情。本病的特點為：①病人性格特點有情感反應強烈而不穩定，具有高度的暗示和自我暗示性，具有自我中心和幻想性。②首次發作多由精神因素而致的強烈情感體驗。③症状具有多樣性，不論是情感爆發還是其他形式的精神發作，均帶有強烈鮮明的情感色彩。④精神症状可因暗示產生，亦可因暗示而消失。⑤查無陽性體征。

（四）人格解體神經症（depersonalizational neurosis）本症是一種輕型的精神障礙，是病人主觀體驗的某種改變，可有各種不同的表現形式：①現實解體:病人感到周圍世界已經改變，體驗到外界是不真實的，好象是兩個主體的舞台，甚至象圖片一樣，也可以變得象一個平面，而顏色已正在改變，外界的事物可以變得很大，或很小，很遠或很近，變得模糊不清。外界事物好象沒有立體感或沒有生機。總之。體驗到外界事物似乎是陌生的、不熟悉的，或者象朦上了一層雲霧或紗帳。②人格解體:病人對軀體的體驗，總覺得自己是不真實的，似乎自己已不存在，或者覺得自己的軀體或部分已經變得很大或很小，或覺得自己的軀體已被分開，是懸空的或空虛的，失去了正常的真實感或實質感，自覺身體已經麻木或體會不到有何感覺。③情感解體:病人表現缺乏情感體驗的能力，體會不到什麼是愛，什麼是恨，亦不知什麼是憂愁和煩惱，體會不到喜悅和歡樂。自感對自己的父母，子女或愛人也往日的熱愛和眷顧，因此，病人感到非常傷心和痛苦。本病的特點為:①以人格解體為主要臨床期;②病程呈持續性，至少為一年以上；③自知力存在，病人常感到痛苦和不安，有治療要求，常求助於醫生。

（五）偏執性精神病（paranoid psychosis）主要症状是具有系統牢固的偏執性妄想，如被害妄想，影響妄想、誇大妄想，嫉妒妄想等，病人對其妄想堅信不移，缺乏自知力，即使通過藥物治療也難支援這種病理性信念，因此預後較差。本病特點：①以系統牢固的妄想為主要臨床表現；②無或罕有幻覺；③發病年齡較晚，大多見於30歲以上的中年人；④病前有特殊的性格缺陷，如主觀、固執、敏感多疑、自尊心強、自我評價過高、富於幻想性等；⑤病程冗長，久治難愈。