流行病學/提高診斷質量的一些方法

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提高診斷質量就是提高診斷方法的質量與可靠性。此時必須注意:①選擇合適而正確的指標;對計量指標則應選擇恰當的截斷點;②盡量運用客觀指標;③對指標的測量,要把方法及可能影響結果的步驟及條件都進行標準化。

由於一個診斷方法的診斷標準變動時,如提高靈敏度,必然以降低特異度為代價,反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度,或反之,則可以選擇多種指標的聯合試驗。可按下列方法配合,即平行(並聯,in parallel)試驗及系列(串聯,in series)試驗,如表5-8所示。

表5-8 聯 合 試驗 方 式

聯合方式 試驗1 試驗2 判斷結果
平行試驗
系列試驗
不必做

(一)平行(並聯)試驗

用並聯診斷指標進行診斷時,幾個指標中有一個陽性即診斷為陽性。此法提高了靈敏度,但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當漏掉一個病人後果嚴重時或再進行篩檢費人力、物力時,要盡量減少漏診率,則可採取平行試驗。

診斷下肢深靜脈血栓形式的「金標準」是靜脈造影,但該法既貴又有危險,此時可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進行平行試驗。如兩種方法的靈敏度都是74%,二法並聯結果如表5-9。

表5-9 診斷下肢深靜脈血栓形成的平行試驗

平行試驗結果 靜脈造影法 合計
有病 無病
兩種方法均陽性或 81 10 91
任一方法陽性
兩種方法均陰性 5 104 109
合 計 86 114 200

靈敏度=81/86=94%

特異度=104/114=91%

陽性預測值=81/91=89%

陰性預測值=104/109=95%

靈敏度由兩個74%提高到94%,特異度也在可接受的高度(91%),陰性預測值95%,則得到陰性結果幾乎可以排除診斷該病。

用A、B兩種方法平行(並聯)試驗時,聯合靈敏度(平)及聯合特異度(平)如下:

聯合靈敏度(平)=A靈敏度+[(1-A靈敏度)×B靈敏度](式5-20)

聯合特異度(平)=A特異度×B特異度 (式5-21)

(二)系列(串聯)試驗

用串聯指標進行試驗時,必須幾個指標均為陽性才能診斷為陽性。如糖尿病篩檢時可以先用尿糖試驗,陽性時再進行血糖耐量試驗。二者均為陽性才診斷為糖尿病。此種聯合試驗提高特異度,可以減少誤診率,但卻增加了漏診率。當誤診能造成嚴重後果時,應該用系列(串聯)試驗。

當診斷心肌梗死的三種酶(CPK,SGOT,LDH)試驗,當用系列試驗時提高特異度,靈敏度降低,但在可接受範圍。如表5-10。

表5-10 診斷心肌梗死的酶試驗的靈敏度、特異度

酶試驗方法 靈敏度(%) 特異度(%)
CPK 96 57
SGOT 91 74
LDH 87 91
三法串聯 78 95

當臨床不必迅速作出診斷時,或目前幾種方法特異度不太高,或必須進行某些貴或安全性差的試驗時,可用此種聯合方法。用此種聯合方法時,先使用特異度較高的方法,可以減少下一步試驗的人數,可以減少工作量,節省人力、物力及費用。費用昂貴或安全性差的試驗可以放在後一步,第一步為陰性時,則下一步可省去,從而可達到節省費用、減少損傷的目的。對那些少見病、病死率高的病或一旦檢出後能明顯改善預後的疾病,則第一步可以用靈敏度高的方法,可以減少漏診。第二步再用特異度高的方法。

此種聯合試驗,如有A、B兩種試驗,則:

聯合靈敏度(系)=A靈敏度×B靈敏度 (式5-22)

聯合特異度(系)=A特異度+[(1-A特異度)×B特異度](式5-23)

(三)混合法

根據指標的性質和質量高低,將指標有串聯有並聯結合起來應用,以達到較好的結果。比如有四項指標,可定為有任何三項陽性判斷為陽性,或第一項陽性再加上其他三項中任何一項陽性即判斷為陽性,否則即診斷為陰性。

也可以考慮把幾個指標結合成一個指標(如某某症候群),可以減少指標數目,以便於工作與分析。

當混用兩個以上診斷試驗時,常先選簡便、易行、價廉、對被檢查人無損傷的試驗,後用複雜、價貴、可能有損傷的試驗。

(四)其他提高診斷試驗效率的方法

如設立專科門診,必要時轉診或會診疑難病例,對特殊臨床表現人群進行檢查,對高危人群、特殊暴露人群或某職業人群進行篩檢等。

32 臨床診斷的分歧及一致性的判斷 | 臨床療效和預後分析 32
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