可控性迴腸膀胱術

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可控性迴腸膀胱術

可控性迴腸膀胱術是對迴腸膀胱術的改進,該法應用迴腸套疊形成抗返流乳頭瓣,防止尿液外溢,以去除迴腸膀胱術所必須依賴的尿袋。  

目錄

適應症

1.同全膀胱切除術

2.已做其他尿路改流手術而不願佩帶尿袋者。

3.已經做過其他尿流改道手術而結果不滿意者。  

禁忌症

腎功能受損、肌酐高於正常者為主要手術禁忌症。  

麻醉術前準備

同全膀胱切除術。  

手術步驟

1.體位 仰臥,頭低位。

2.切口與顯露 腹壁造瘺口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與迴腸膀胱術相同。

3.游離腸段 進入腹膜腔後,找到回盲腸部,在距回盲部50cm處游離帶系膜咽腸段60~70cm,遠端12~15cm用於建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣;近端12~15cm用於輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣。

4.切開腸腔 先將中段40cm迴腸對摺或U形,用3-0號尼龍連續縫合系膜對側緣漿肌層,使U形固定,緊靠縫線切開腸壁,近側端多切開3cm使迴腸袋形成後兩個乳頭瓣不在一個面上,用可吸收腸線連續縫合吻合口後壁全層。

5.形成乳頭瓣 通過切開的腸腔,把未切開的兩端迴腸拉入,分別形成5cm長的套疊,套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排,建立近端抗返流,遠端抗外溢的腸套疊乳頭瓣,在近側和遠側端腸管近套疊段腸系膜上作一小口,取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此口,以防滑脫。

6.植入輸尿管 縫合關閉游離迴腸段的近側端,並於此端和抗返流瓣基底之間將兩側輸尿管植入迴腸,其內留置支架導管

7.形成迴腸袋 將切開的迴腸袢外緣對摺,用可吸收縫線作全層內翻連續縫合,形成吻合口前壁,並用3-0號尼龍線作漿肌層加強縫合,完成瀦尿迴腸袋。將迴腸袋下推至盆腔內,關閉系膜間隙。

8.固定 將位於腸套疊乳頭瓣基部的腹直肌前鞘條或尼龍綢條縫合成環狀,其中部分位於套疊腸壁之間,牢固固定,以防止套疊滑脫。再於中部腹直肌前鞘及腹壁皮膚圓形切口,劈開腹直肌並向頭側延長,以容納迴腸系膜。將尼龍綢套帶縫合固定於前鞘,建立平的腹壁迴腸造口,通過造口放置引流管至迴腸袋。

如果由迴腸膀胱術改作本手術,則將輸尿管移植段迴腸接到可控迴腸膀胱的近端,亦可利用此段迴腸套疊形成抗返流乳頭瓣。

為預防縫合過緊而致腸壁糜爛和系膜楔入以致套疊迴腸滑脫,可在計劃套疊的迴腸系膜上形成7~8cm長的無系膜區(開窗),並將固定腸管用的尼龍綢(腹直肌前鞘)增寬為2.5cm,於無系膜區外側穿過系膜,圍繞迴腸,部分嵌進套疊腸壁之間,內襯手指,用不吸收縫線將綢條縫合成環狀,並固定於兩旁腸壁。  

術中注意事項

1.迴腸膀胱術中所提出各項注意事項。

2.用於固定套疊的綢帶環縫合不能過緊,以免造成套疊部腸管的血運障礙。但也不宜過松,以免滑脫。

3.可控性迴腸膀胱術的關鍵是抗返流和抗外溢兩個腸套疊乳頭瓣,此瓣好滑脫或壞死,一旦發生,手術即失敗。在迴腸袋進出端,迴腸的開窗無系膜區是防止滑脫的措施,但要嚴格掌握7~8cm的長度,過長將影響腸管的活力。  

術後處理

1.手術後第10日拔除輸尿管引流管。

2.手術後2周間斷鉗夾迴腸袋引流管,從1小時開始,逐漸加長間隔時間。4周後拔除迴腸袋引流管,開始每3小時自行插管導尿1次,逐漸延長。

3.其餘均同迴腸膀胱術。

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